降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率*

◆張和妹　梁　讓　許晨耘　王翠蓮

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降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率*

◆張和妹梁讓*許晨耘王翠蓮

成立百分百QC小組，嚴格按照活動程序，遵循PDCA循環，針對“腦卒中吞咽障礙患者誤吸”開展活動。腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由46.94%降低至17.39%，達到了活動目標，提高了護理質量，提升了醫患滿意度。

腦卒中；吞咽障礙；誤吸

First-author's addressPeople's Hospital of Hainan Province, Haikou, Hainan, 570311，China

小組概況(表1、表2)

表1小組概況

名稱百分百QC小組成立時間2014年3月活動時間2014年3月-8月注冊時間2014年3月1日注冊編號SYNS-Q20140404活動頻次14次,出勤率100% 平均活動時間30min課題類型問題解決型活動課題降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率

表2小組成員

序號姓名學歷職稱組內分工1張和妹本科主管護師組長,分配任務2王鵬程本科主任醫師指導員,監督管理3陳建南本科主任醫師活動組織4李慶志博士主治醫師影像資料采集5梁讓本科護師活動組織與記錄6吳雯欣大專護師資料收集7任珊碩士護師調查數據收集與分析8向茉本科護師幻燈片制作9賴丹丹大專護士成果發布

1　選題理由

誤吸是指進食或非進食時在吞咽過程中有數量不一的食物、分泌物、血液等進入到聲門以下的呼吸道。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀。吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水、營養不良等。有文獻[1]表明，腦卒中后誤吸可能與發生肺炎的高危險性有關。降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率具有重要意義[2]。

2　現狀調查

組員對2014年1月神經外科腦卒中患者進行回顧性調查與分析。有腦卒中患者68例，發生吞咽障礙49例，發生誤吸23例，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為46.94%。

表3誤吸問題調查

問題例數(例)累計頻數(例)累計百分比(%)入院24h未篩查7730.43未進行持續吞咽功能監測61356.52未進行吞咽功能康復治療51878.26體位不當32191.30咳嗽反射弱12295.65病情惡化123100

圖1　腦卒中吞咽障礙患者誤吸率高的原因

查閱文獻[3]：(1)腦卒中患者在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據)，應有經專業訓練的醫務人員在入院24h內進行篩查(Ⅰ級推薦)；(2)2周內應每天進行吞咽功能監測，明確是否能快速恢復(Ⅱ級推薦，B級證據)；(3)經全面評估確認存在吞咽障礙患者應給予促進吞咽功能恢復的治療(A類證據，1a級證據)，針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等均可改善吞咽功能(A類證據，1a級證據)。 基線調查顯示，科室入院患者24h篩查吞咽障礙率為89.6%，持續進行吞咽功能評估時間為7天，吞咽功能康復治療率為89%。

進一步調查，明確23例患者發生誤吸的問題。表3顯示，入院24h未篩查、未進行持續吞咽功能監測、未進行吞咽功能康復治療共計占78.26%，為本次活動改善重點。

3　目標設定

經評估，小組能力為73.4%。據此，目標值=46.94%-(46.94%×73.4%×78.26%)=19.98%。因此，組員將活動目標設定為：腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為19.98%。

4　原因分析(圖1)

5　要因確認

“患者病情影響”和“護士人力不足”屬小組不可抗拒因素，予以刪除。對其余7個末端因素進行一一確認，見表4。

6　對策制定(表5)

7　實施

實施一：指南裝訂成冊，加強培訓與考核

將指南裝訂成冊，組織全科醫務人員學習，加強理論培訓及技能演習，并落實考核。

表4要因確認

序號末端因素確認內容確認方法確認標準確認時間責任人是否要因1缺乏指南培訓與考核現場考核腦卒中康復及誤吸指南查閱指南、現場考評相關指南知曉率100%,考核合格率100%2014年3月27日王鵬程是2防誤吸安全意識不強現場就誤吸因素考查醫護人員現場考查誤吸影響因素知曉率100%,誤吸危險性知曉率100%2014年3月27日陳建南否3缺乏吞咽功能評估用物現場查看相關用物現場考查備有吞咽功能評估及治療所需用物2014年3月27日李慶志否4缺乏監控查看誤吸監控指標資料查看資料誤吸監控考核計劃完成率100%2014年3月28日張和妹否5無醫護聯合模式考查醫護人員評估治療結果現場考查醫護人員協調統一性100%2014年3月28日王鵬程是6無吞咽障礙評估與攝食標準流程查閱流程與指標查閱資料防誤吸流程完整,指標有文件可循2014年3月28日向茉是7宣教資料未普及查看宣教資料,現場提問患者誤吸知識知曉情況查看資料、問卷調查宣教資料普及率100%,患者陪護誤吸知識得分≥80分2014年3月29日梁讓否

表5對策制定

要因對策目標措施實施時間實施地點責任人缺乏指南培訓與考核指南裝訂成冊,加強培訓與考核全科醫護人員參加培訓,考核合格率100%指南裝訂成冊,組織全科醫務人員學習,落實考核2014年4月26日神經外科向茉無醫護聯合模式加強醫護合作醫護合作達100%醫護聯合設計宣教卡,由責任護士落實;醫護定期組織病人及家屬進行宣教2014年4月26日神經外科梁讓無吞咽障礙評估與攝食標準流程制定吞咽障礙評估與攝食標準流程全體人員對流程依從性≥90%制定吞咽障礙評估與攝食標準流程,組織培訓,臨床試用,每周監控執行情況2014年4月26日神經外科張和妹

圖2　腦卒中患者吞咽障礙評估與攝食標準流程

實施二：加強醫護合作

醫護人員共同設計宣教卡，由責任護士每天評估，每日監控執行情況。醫護人員定期組織病人及家屬進行多媒體宣教。

實施三：制定吞咽障礙評估與攝食標準流程

對比國內外[4-5]吞咽功能評估工具，選定GUSS量表作為腦卒中吞咽障礙評估量表，制定吞咽障礙評估與攝食標準流程(圖2)，組織全員培訓并在臨床試用，每周由護士長監控執行情況。

8　效果驗證

調查2014年6月15日-7月12日腦卒中吞咽障礙患者誤吸率，60例腦卒中患者發生吞咽障礙46例，其中發生誤吸8例，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為17.39%，達到了活動目標。

科室每月滿意度調查顯示，患者滿意度從88%提高至97%，醫生對護士滿意度從89%提高至98%，護士滿意度從85%提高至90%。組員的QC手法運用、團隊精神、促進腦力開發等都得到不同程度的提升。

9　鞏固措施

將選定的GUSS評估量表及制定的標準流程納入科室常規，定期培訓并考核，將標準化作業在全科推廣。

10　總結與下一步計劃

本次活動使神經外科腦卒中吞咽障礙患者誤吸率大幅度降低，提高了醫患滿意度。

下一步計劃降低面癱眼瞼閉合不全患者結膜炎發生率，旨在為患者提供更滿意的服務。

[1]中華醫學會神經病學分會神經康復學組.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國醫學前沿雜志，2012，4(6)：55-75.

[2]趙炎軍，施政，王瑋琴，等.降低門診藥品調劑差錯率[J].中國衛生質量管理，2010，17(6)：11-13.

[3]卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家組.腦卒中患者吞咽障礙和營養問題的中國專家共識(2013版)[J].中國卒中雜志，2013，8(12)：973-983.

[4]林丹，于衛華.誤吸風險評估工具的研究進展[J].護理研究，2013，27(11)：3601-3603.

[5]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，el al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38(11)：2948-2952.

通信作者：

梁讓：海南省人民醫院神經外科護師

E-mail：zhanghemei2212@163.com

責任編輯：吳小紅

專家點評

總體評價：

該課題是現場型課題，小組成員針對腦卒中吞咽障礙患者誤吸發生率高的問題，遵循PDCA的原則，積極開展活動，經過小組成員的共同努力，完成了活動目標值，患者誤吸率明顯降低，提高了護理質量和醫患滿意度。活動過程基本按照四段十步的程序，解決問題的邏輯關系比較明確，活動過程的思路比較清晰。

不足之處：

(1)課題的類型應細化為問題解決型中的現場型。

(2)現狀調查不應混同于原因分析，原因分析使用關聯圖，畫法不正確。

(3)在原因分析過程中，沒有針對主要癥結進行原因分析，部分因素之間的因果關系沒有理清，因素與因素之間存在著跳躍式的躍層分析，原因分析沒有做到深入的逐層分析。部分因素與因素之間的邏輯關系不清晰，部分末端因素沒有分析到能夠直接采取對策為止。如：“護理工作繁忙”，是因為“護理人員缺編”，還是“排班不夠科學”？在要因確認環節，要因確認過程依據不足，缺乏數字統計。如：考核合格率100%，合格的標準成績是多少？實際的培訓次數、出勤率、平均成績是多少？要體現以事實為依據，用數據說話。

(4)制定對策時，對策應與要因相對應，措施要具體，能量化的量化，便于檢查、考核。對策實施中要有效果檢查。

(5)鞏固措施階段，沒有把有效的對策措施逐條納入醫院的相關管理制度等標準化文件，沒有對鞏固措施的執行情況進行跟蹤檢查，無法確認鞏固措施的有效性。

Reduction of Aspiration Rate among Stroke Patients with Dysphagia/ZHANG Hemei,LIANG Rang,XU Chenyun,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):73-75,100

A hundred percent QC group was established to strict follow the procedures of activities and follow the PDCA cycle. Activities on "aspiration among stroke patients with dysphagia" were carried out based on the facts with support of data. The aspiration rate among stroke patients with dysphagia decreased from 46.94% to 17.39%, which reached the target, improved the quality of nurse care and the satisfaction of doctors and patients.

Stroke; Dysphagia; Aspiration

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.24

國家臨床重點專科建設項目資助

梁讓

2015-09-16

張和妹梁讓*許晨耘王翠蓮

海南省人民醫院海南海口570311