以精細化管理縮短術前平均住院日

◆張桂英　關　捷　儲　進

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以精細化管理縮短術前平均住院日

◆張桂英關捷儲進

醫(yī)技檢查相關問題是影響術前住院日的主要因素。對此，著重分析超聲、核磁、CT檢查對術前住院日的影響，優(yōu)化超聲及核磁檢查流程，落實績效考核和激勵，有效縮短了手術科室術前平均住院日，提高了床位使用效率，節(jié)約了住院病人費用，提升了病人滿意度。

精細化管理；術前；平均住院日

First-author's addressCentral Hospital of Erdos (Erdos Clinical School of Medicine, Inner Mongolia Medical University), Erdos, Inner Mongolia, 017000, China

提升醫(yī)療服務流程效率和質量，是醫(yī)院管理者的關注焦點之一。醫(yī)院效率評價最重要的指標是平均住院日或床位周轉次數，國內研究主要集中于平均住院日。有學者利用矩陣圖法對平均住院日影響因素進行研究，發(fā)現影響因素主要有獎勵政策、運營機制、員工認識態(tài)度和行為、行政干預等[1]。有研究認為，通過績效激勵、加強科室管理、采用新技術、開通雙向轉診等措施可以降低平均住院日[2]。鄂爾多斯市中心醫(yī)院從精細化管理入手，分析影響平均住院日的原因，查找醫(yī)技服務流程和環(huán)節(jié)質量的改進節(jié)點，通過績效考核激勵，顯著提高了醫(yī)院整體效率，提升了患者滿意度。

1　問題分析

1.1定性分析

以手術科室為重點，通過文獻復習，組織質控辦和醫(yī)務科相關人員通過頭腦風暴法，列出所有與平均住院日延長相關的問題，重點分析院內因素。

對圖1所列各因素對臨床科室進行調研，反饋結果發(fā)現，醫(yī)技檢查相關問題是影響術前住院日的主要因素之一，尤其是超聲和1.5T核磁共振(MRI)檢查。國內有研究對術前平均住院日延長的原因進行調查，認為影響術前住院日的前6位因素中，排在第1位的是醫(yī)技檢查(占31.03%)，排在第2位的是服務流程對平均住院日關注不足(占28.28%)[3]。這個結論與調研結果一致。對質控科的反饋數據進行分析發(fā)現，醫(yī)技部門的效率指標均在質控合格范圍。對臨床醫(yī)生進行訪談發(fā)現，上述大型設備檢查結果多在上午10:00后或下午上班后回報。臨床醫(yī)生認為，前一天已經完成的檢查，若可以提前到9:00之前回報結果，至少有30%的病人可以縮短0.5天～1天的術前住院日。

圖1　術前平均住院日延長原因分析

表12015年5月-7月主要設備檢查質控數據匯總

項目預約時間 質控標準(h) 質控合格率(%)5月6月7月檢查結果回報時間 質控標準(h) 質控合格率(%)5月6月7月超聲檢查4896.395.096.0241001001001.5T核磁4895.093.097.02499.51001003.0T核磁481001001002499.210010064排CT4810010010024100100100

表2改進后的超聲檢查流程說明

檢查類別科系預約優(yōu)化檢查時間優(yōu)化優(yōu)化結果說明空腹手術科室優(yōu)先7:30-9:009:00前可以完成手術科室90%的病人檢查非手術科室次優(yōu)先8:30-10:0010:00前可以完成非手術科室90%的病人檢查門診保持原質控標準9:30-12:00開診半小時后開始檢查門診病人非空腹手術科室次優(yōu)先14:00-16:00除門診病人優(yōu)先外,盡可能安排手術科室病人檢查 非手術科室保持原質控標準15:30-17:30/門診優(yōu)先14:00-16:00當天檢查中午未離開醫(yī)院的門診病人優(yōu)先,前一天預約病人可以排在與非手術科室同一時間

1.2定量分析

在確定主要影響因素后，著重分析超聲、核磁、CT檢查對術前住院日的影響。調取2015年5月-7月的質控數據，按該院質控目標(大型設備檢查48小時內預約檢查率、檢查結果在24小時內回報率)，質控合格為95%，全部合格。見表1。

由表1可知，主要大型設備檢查預約時間和檢查結果回報時間均在合格區(qū)間內；超聲和1.5T核磁預約壓力略大，若業(yè)務量進一步增加，可能達不到質控目標。

對此，進行現場調研，進一步了解各科室運營具體數據。超聲科除急診和床邊檢查外，最多同時8臺設備開機，早8:30上班時間開診，住院病人和門診病人混合預約和分診檢查，預約等待時間較長的病人主要是空腹超聲檢查者。工作日中，上午(半日)空腹超聲近3個月平均約260人，個別高峰期330人，住院病人約占40%。超聲科滿負荷運行，與國內特大型醫(yī)院工作負荷相當[4]。在不增加設備和人員的情況下，如需進一步提高效率，只能通過流程改進實現。3個月中，1.5T核磁檢查人次平均每工作日已達34個，住院病人檢查數量≥50%，技師工作時間平均8.5小時；64排CT檢查每天86人次，技師平均工作時間約7小時；3.0T核磁檢查平均每工作日17人，技師平均工作時間在6小時以內。

定量分析結果表明，超聲和1.5T核磁工作量基本飽和，與臨床調研反饋結果一致。超聲和核磁檢查部門提出，在當前情況下，如果提高住院病人預約和檢查效率，會導致門診病人預約等待時間延長，可能導致部分門診病人流失和病人投訴率增加。

2　改進策略

通過改進醫(yī)技檢查流程，縮短平均住院日，確保在現有資源情況下，在不影響門診病人檢查效率的前提下，縮短住院病人預約時間，將手術科室結果回報時間節(jié)點前移。

2.1超聲流程改進

超聲科對住院病人于預約至門診開診前1小時開始檢查，即7:30開始為住院空腹病人進行檢查。如果住院病人預約時間超過24小時，需早班同時開機檢查不少于5臺設備。這樣，1個小時之內，平均每臺設備可以檢查6人，共計可以完成檢查30人～50人。全天平均約100余住院檢查病人，手術科室術前病人約占30%～40%，在上班前即可完成檢查。周內未完成檢查的病人，周六增加半天彈性排班。見表2。

流程改進后，預約和檢查時間安排提前1小時，先完成大部分住院病人檢查，基本不影響當天空腹就診的門診病人，對前一兩天預約的空腹檢查病人影響更小，可以在不增加設備的前提下，通過優(yōu)化超聲科醫(yī)生排班時間，提高流程效率。

2.2核磁檢查流程改進

1.5T核磁檢查機時不足是影響檢查及時性的主要因素。對此，將住院病人核磁檢查時間預約到下午15:00以后，上午主要安排急診和門診預約病人。原流程中每天開機約9小時，流程改進后，增加了3個小時，可以增加約10人次的檢查量。同時，對結果回報時間提出明確要求，前一天檢查病人，手術科室在第二天9:00前回報結果，非手術科室在第二天11:00前回報結果。在個別工作日核磁檢查人數過多時，可以使用3.0T核磁完成住院病人的檢查。需要全科會診的檢查項目，在上午上班第1個小時優(yōu)先安排除急診和手術科室外的檢查。此外，影像科改進排班措施，增加了技師和診斷醫(yī)生在晚22:00前的彈性排班。

2.3落實績效考核和激勵

在上述流程改進過程中，增加了超聲和核磁檢查人員的工作量。對此，設計效率改進單項績效獎勵，保證優(yōu)化后流程得以執(zhí)行，同時加大質控考核力度，質控數據區(qū)分病區(qū)、門診，區(qū)分檢查結果回報時間節(jié)點，不再使用原有的24小時內回報即合格的時效性指標。

超聲檢查單項考核制度中設定了超聲科整體工作量目標，在當月完成前6個月平均工作量的80%以上時，可以獲得效率提高的單項獎勵。具體方法是：按7：30-8：30以前完成的病人數量，在原每例空腹檢查的相對價值系數0.81分的基礎上，每例再給予一定金額的單項獎勵；獎勵80%發(fā)給醫(yī)師個人，20%留存在科內，作為二次分配基金。

核磁檢查單項考核制度中，同樣以當前兩臺核磁前6個月的月均工作量80%為考核基準。超過基準工作量，完成住院病人檢查并在第二天9:00及11:00前分別回報結果的檢查病人，每人次除給予相應檢查項目的相對價值系數外，還給予一定金額的單項獎勵；獎勵10%科內留存，其余原則上30%給檢查技師，35%給初診醫(yī)師，35%給審核醫(yī)師。加班完成工作的當班人員領取單項績效工資，不再領取夜班費用。

3　結論

上述流程質量改進措施執(zhí)行良好。試行3個月后，病房反饋術前檢查效率明顯提高。數據分析表明，普外一、二、三科及骨科(脊柱、關節(jié))、神經外科、婦科等手術科室術前住院日較前縮短0.5天～0.8天，效果較顯著，提高了床位使用效率，節(jié)約了病人住院費用。

立足精細化管理，對整個服務流程進行分析，針對性改進影響平均住院日的關鍵因素，是縮短平均住院日的有效舉措。本研究通過醫(yī)學影像信息系統(tǒng)和超聲檢查系統(tǒng)獲取預約和檢查時間，時間細化到以半小時為單位，而不是簡單的以天為單位。同時區(qū)分病人來源和檢查部位，確定在不同時間段的檢查人次，優(yōu)化了醫(yī)技服務流程。在流程優(yōu)化過程中，不能僅考慮如何提高住院效率，也要避免因住院效率提高可能帶來的門診病人滿意度下降甚至流失的問題。

利用質控檢查結果單純提要求，缺乏針對性的績效激勵制度驅動。在醫(yī)技檢查人員工作量接近飽和的情況下，要求超聲醫(yī)生提前上班、核磁醫(yī)生補上小夜班，必然會帶來后續(xù)調休或工作倦怠等問題，進而影響日常工作。設計得當的激勵制度，一定程度上避免了這個問題。單項獎勵保留科內一定額度作為基金，為科主任合理調控人員奠定了經濟基礎。在績效制度設計上，一定要設定基礎工作量，否則可能導致故意將病人預約到上午上班前或下班后以獲取更多單項獎勵的問題。在信息化基礎較好的醫(yī)院，可以嘗試核磁診斷醫(yī)生在家中通過虛擬專網完成初步診斷或復核報告，以降低醫(yī)務人員勞動強度。

綜上，平均住院日的縮短與醫(yī)院整體管理水平、技術水平、雙向轉診渠道和制度等多因素相關[5]。在術前住院日較長的情況下，在確保醫(yī)療質量和安全的要求下，從內部服務流程質量控制方面挖掘潛力，是多數醫(yī)院可行的選擇。

[1]王吉善，陳曉紅.從經驗管理走向科學管理[M].北京：科學技術文獻出版社，2014：31-33.

[2]張靜.如何有效縮短平均住院日[J].中國衛(wèi)生質量管理，2013，19(6)：47-49.

[3]陳曉紅，王吉善.醫(yī)院評審評價準備指南(2015版)[M].北京：科學技術文獻出版社，2015：245.

[4]程永忠.從垂直管理到合縱連橫 華西醫(yī)院高效運營管理實務[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：272.

[5]陳仲強，趙亮，金昌曉.關于合理降低平均住院天數的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(2)：84-86.

張桂英：鄂尓多斯市中心醫(yī)院副院長

E-mail：zsj0199@163.com

責任編輯：吳小紅

In Fine Management Shorten the Average Length of Stay before Surgery/ZHANG Guiying,GUAN Jie,CHU Jin.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):39-41

Qualitative analysis showed that medical examination related problems were the main factors affecting preoperative length of stay. Therefore, the effect of ultrasound, magnetic resonance imaging, CT examination on preoperative length of stay was analyzed, which found that process improvement was the only way to improve work efficiency with no additional equipment and personnel. Optimization of ultrasound and magnetic resonance imaging examination process and implementation of performance evaluation and incentives could effectively shorten preoperative length of stay in surgical departments, improve efficiency of beds use, save cost of inpatients, and improve patient’s satisfaction.

Fine Management; Preoperative; Average Length of Stay

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.13

2015-12-16

張桂英關捷儲進

鄂爾多斯市中心醫(yī)院/內蒙古醫(yī)科大學鄂爾多斯臨床醫(yī)學院內蒙古鄂爾多斯017000