術前風險評估和分級管理流程設計與應用*

◆趙美玲　湯琳琳　肖　石　王慧敏　江學成　孫　莉

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術前風險評估和分級管理流程設計與應用*

◆趙美玲湯琳琳肖石王慧敏江學成孫莉*

從病情、手術、麻醉、靜脈穿刺4個方面對手術病人進行風險評估，編制術前病人風險評估和分級管理護理流程，層層過濾，規避風險。該流程步驟簡單，實施流暢，容易操作。

靜脈穿刺；護理；風險評估；風險分級管理

First-author's address97th Hospital of PLA, Xuzhou,Jiangsu,221004,China

術前對病人進行風險評估或預測，實行風險分級管理，可顯著改善病人預后，保證病人安全[1-5]。護理工作在降低和預防麻醉與手術并發癥方面有著重要貢獻[6]。解放軍第九七醫院麻醉科吸納麻醉和手術科室圍手術期風險評估經驗，編制了手術病人風險評估和規避護理流程，基本實現了風險的層層過濾。

1　流程設計與應用

參照國內外麻醉和手術風險評估方法[1、7]、危重疾病和創傷評分方法[8-9]以及手術護理相關技術指南與規范等，結合多年資料收集、研究和臨床實踐經驗，編制手術病人風險評估和分級管理護理流程(圖1)。流程從病情、麻醉、手術、靜脈穿刺4個層面進行風險評估(表1)，落實風險分層管理。

1.1確定急診手術

對于準備進行手術的病人，首先判斷手術緊迫性。如果需要急診手術，首先判斷和處理威脅生命情況，如呼吸道梗阻、氣胸、外出血、心跳驟停等。盡可能對病人進行快速評估，針對評估結果，協助醫生進行搶救，并對麻醉和術中、術后風險進行分層管理，迅速手術。

1.2術前訪視

對擇期病人進行術前訪視，閱讀和收集病人疾病信息，進行護理體格檢查，并與手術和麻醉醫生、患方及時溝通。通過術前訪視或醫生工作站獲取風險評估信息。需收集內容可制作成統一專用的工作表，建議將評估量表與術前護理訪視單融合。工作表人手一份，除包括病人一般信息外，還必須包括評分使用量表、評分標準、評分方法等。同時，建立與此對應的Excel表，以供后期處理病人數據，進行分析、總結。

1.3病情風險評估[10]

采用美國麻醉協會的病人體質狀況分級法(ASA分級)進行病情風險評估，將病情分為1～5級。

1.4手術風險評估[10]

將手術按性質、損傷程度、損傷范圍、手術時間、操作難易程度等分為1～5個風險等級。

圖1　手術病人風險評估和分級管理護理流程圖

1.5麻醉風險評估[11-12]

將麻醉按方法、對生理影響程度、持續時間、操作難易程度等分為1～5個風險等級。

1.6穿刺靜脈分級[13]

根據靜脈顯露、粗細、走行、彈性、穿刺難易程度、部位以及特殊情況等，將穿刺靜脈條件分為1～5級。

1.7手術護理分級管理

將病情、麻醉、手術和靜脈4項評估結果經加權處理得到綜合風險水平。綜合風險水平分為1～5個等級，1代表最低風險，5代表最高風險。這是護理風險等級，是手術護理分級管理的依據。實行護理分級管理，將手術護理技術、安全措施分為1～5級，與風險等級對應，實施護士等級護理。

1.8術前準備

這是重要的一步。將通過評估發現的風險因素按大小、緩急、已存在或潛在等列出清單，制定對應解決方案，擬定護理計劃，防范策略逐一對應風險因素。同時，進行手術間和手術物品、器材、藥品準備，與麻醉師和手術醫生溝通病情和方案，臺上臺下護士相互溝通。

1.9護理實施過程

除常規和基礎護理外，重點執行術前制定的護理計劃。嚴控重要環節，如：CHA三方核對、壓傷-電傷-止血帶傷預防、用藥核對、輸血核對等。

2　討論

2.1風險評估方法的選擇

本研究所說手術風險評估，是針對手術病人的總體評估，有別于原衛生部推行的“手術風險評估方法”， 側重于醫院感染風險評估(借鑒美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準”)。

流程從病情、手術、麻醉和靜脈穿刺4個層面進行風險評估，實現了風險的層層過濾。選擇這4個風險評估方法理由有三：一是具有代表性，基本反映病人總體風險水平；二是簡單，護士易操作；三是有廣泛的公認度和使用率。ASA分級在世界范圍內廣泛應用，國內也常規用于評估麻醉病人。但ASA對風險因素識別較差，不能對病損定位(臟器或系統)，也不包含麻醉和手術成分。液體管理是手術的基本保證，靜脈通道建立是基本的根本，對穿刺靜脈進行分級，表示建立通道的難易程度，可對風險進行量化。將病情、手術、麻醉和靜脈穿刺聯合使用，可以更加客觀地反映手術病人的風險水平。

病情、手術、麻醉和靜脈穿刺經加權處理后的綜合風險水平均以“五分法”分級，標示風險水平，這與風險分級管理一致，是分級管理的依據。4個風險元素可分別縮寫為P、S、A、V，標示風險水平時可用縮寫+分值，如P3S5A5V2，更有利于風險掌控。

2.2手術病人風險識別和評估在護理中的作用

手術護理是手術的重要環節。術前對病人進行護理風險評估，根據風險水平采取護理措施，可減少并發癥，降低圍術期死亡率。

表1病情、麻醉、手術、靜脈穿刺分級標準

項目分級標準病情分級(ASA)P1.正常患者:除局部病變外,無系統性疾病P2.患者有輕微臨床癥狀:有輕度或中度系統性疾病P3.有嚴重系統性疾病,日常活動受限,但未喪失工作能力P4.有嚴重系統性疾病,已喪失工作能力,威脅生命安全P5.病情危重,生命難以維持的瀕死病人麻醉分級A1.局部麻醉、骶麻或表麻A2.區域阻滯(臂叢、頸叢、神經阻滯)、低位腰麻A3.硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉、高平面腰麻、全麻。單一麻醉技術加用血管活性藥物、輔助麻醉藥、拮抗劑A4.高位硬膜外麻醉、全麻+其它麻醉、麻醉時間超過3h。在A3基礎上有下列情況1個以上者:插管困難、術中喚醒、雙腔氣管插管、單肺通氣、特殊機械通氣、纖支鏡、Swan-Ganz導管、體外循環、低溫、控制性降壓或CPRA5.病情危重,僅實施搶救性措施手術分級*S1.門診手術、活檢、眼及體表小手術、痣手術、內鏡手術等S2.簡單手術,單一器官或系統手術S3.復合大手術:單一器官或系統但需做附加手術或潛在出血,如脾切除術+門脈分流術S4.多個器官或系統的多個大手術、大血管手術、潛在大出血、長時間手術S5.救命性手術,有死亡危險靜脈穿刺分級V1.靜脈凸出,粗大、直挺、易固定、彈性好V2.扎止血帶后靜脈凸出,粗大、直挺、易固定、彈性好V3.扎止血帶后隱見靜脈走行,細滑V4.扎止血帶后不可見靜脈走行,無手感V5.當V4+1時,即具有下列情況1個或以上者加1級:休克、脫水、不合作、3歲以下小兒、70歲以上老人、因廣泛創面或疤痕等無穿刺部位、連續1周以上輸液

注：*手術分級中，S2、S3、S4為急診手術向后靠1級。

手術病人術前風險評估的主要目的是引導防范，降低圍術期和術后并發癥及死亡率，提高醫療護理質量。術前風險評估不僅有利于護士掌握病人的生理狀況、疾病程度、對麻醉和手術的耐受程度等，而且也是與病人和家屬術前溝通的依據，可以降低醫患糾紛發生率。并發癥和死亡率降低，可縮短住院周期，降低費用，減少病人痛苦，減輕家庭經濟負擔等，還可直接用于質量評估。

在風險評估中，由于病人不同、疾病不同、手術和麻醉不同，存在的風險也千差萬別，有些風險因素是顯性的，有些是隱性的，有些是現存的，有些則是潛在的。對于一位手術病人而言，幾乎沒有獨立的風險元素，它們或多或少地同時存在且相互影響。因此，識別和分析風險因素尤為重要。識別的風險因素不僅可對手術護理起到警示作用，也便于有計劃地選擇針對性的規避措施。

2.3根據風險評估結果可制定護理計劃

有些術中和術后并發癥以及護理相關事件是可以預防的。在風險評估完成后，重點工作是制定護理計劃。把評估發現的存在和潛在的風險因素按大小、緩急、系統或環節等歸類，列出清單，逐一制定對應解決方案。防范措施包括術前器械、敷料、監護設備和藥品準備以及訪視、護理檢查，還包括手術護理實施中的護理技術、醫療事故和差錯規避措施等。在制定護理計劃時應根據相應指南、專家共識和護理常規或循證醫學資料[14-15]，擬定個體化護理計劃，設定階段和最終目標，強調對并發癥或不良事件的預見性。實施中盡量遵循計劃，必要時根據病情發展隨時修正方案并執行。通常，手術護理工作常處于被動狀態，制定護理計劃后，即可由被動變為主動。事件發展、病情變化、搶救或臺上手術需求等都可由計劃預知，有利于主動防控。

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通信作者：

孫莉：解放軍第九七醫院麻醉科護士長，主管護師

E-mail：jiangxc99@126.com

修回日期：2015-10-08

責任編輯：吳小紅

Design and Application of Preoperative Risk Assessment and Grading Management Process /ZHAO Meiling,TANG Linlin,XIAO Shi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):30-33

The preoperative risk assessment and risk grading management nursing process were developed to evaluate the risk for surgical patient from four aspects, which included illness, surgery, anesthesia, and venipuncture, to avoid risks with layers of filtration. The process steps were simple with smooth implementation and easy to operat.

Venipuncture; Nursing; Risk Assessment; Risk Grading Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.10

南京軍區科技創新項目，編號MS038

孫莉

2015-08-21

趙美玲湯琳琳肖石王慧敏江學成孫莉*

解放軍第九七醫院江蘇徐州221004