醫療風險預警機制構建

◆王惠英　宣俊俊　邱智淵　李　蕓　馬　昕

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醫療風險預警機制構建

◆王惠英宣俊俊*邱智淵李蕓馬昕

從預警監測指標建立與數據提取，醫療風險發現與識別，醫療風險評估，醫療風險干預等方面探討了醫療風險預警機制的實踐情況，指出醫療風險管理是醫療安全管理的重要內容，應結合醫院特色建立預警機制，加強預警信息化建設，加強預警干預，努力營造醫院安全文化等。

醫療風險；預警機制；風險管理；醫療安全

First-author's addressHuashan Hospital of Fudan University,Shanghai,200040,China

醫療風險無處不在[1-2]。從醫院管理角度出發，醫療風險可分為醫院系統風險和患者個體風險。醫院系統風險指由于制度、流程、設施、管理等缺陷導致的醫療安全事件發生的可能性；患者個體風險指由于患者個體差異或診療行為不規范導致的個體患者傷害的可能性。醫療風險預警是對可能發生于診療過程中的危機和風險進行提前預測和防范的一種戰略性管理手段。醫療風險預警機制是指能靈敏、準確預測醫療風險并及時提醒管理者采取有效干預對策，防止不良后果發生的制度、舉措、網絡(平臺)等。我國醫療風險預警機制研究尚處于起步階段，目前還沒有公認的、完善的、全國性的醫療風險監控網絡體系[3]。同時，由于部分醫院管理者缺乏預警意識，導致醫院面對危機與風險時反應遲緩，不能有效、及時處理[4]。本研究結合復旦大學附屬華山醫院的實踐，探討了醫療風險預警機制的構建。

1　主要做法

1.1預警監測指標建立與數據提取

提高醫療服務質量，防范或減少醫療風險事件發生，關鍵是建立一套系統的風險監測指標體系[5]。預見性是醫療風險預警機制的首要功能，首先要選擇能夠反映醫療風險程度的敏感指標作為預警機制提示項。其次是確保預警機制的系統性功能。這就需要整合醫院HIS系統、結構化電子病歷系統、病史首頁填寫系統、傳染病上報系統、手術申請系統、手術麻醉系統、用血申請系統等多個系統。最后要確保監測指標數據來源的準確性與動態性。如非計劃再次手術發生率的提取需整合手術申請系統、電子病歷結構化模塊(術前小結與討論是否考慮分期手術)、病史首頁系統(統計手術總例數)進行后臺計算；超期住院患者從住院醫生工作站、財務收費系統中提取數據后進行篩選等。

1.2醫療風險發現與識別

醫療風險發現與識別是醫療風險預警機制的關鍵組成部分。目前，醫療風險發現與識別的主要方法有外部反饋(醫療投訴與糾紛、醫學會鑒定醫療事故/損害等)和內部反饋兩種。這里主要探討內部反饋機制。

1.2.1 員工主動上報 主管部門針對性進行培訓，通過講座、院周會、崗前培訓、網上授課等進行宣教，提高醫務人員認知，使其了解不安全事件的上報流程和上報方式，確保上報是在安全、保密、非懲罰的環境下進行[6]，并對主動上報者進行獎勵。上報資料由醫院統一部門收集。主管部門實時監測，發現異常波動及時分析，查找危險因素并整改。

1.2.2醫療風險預警監測平臺 醫療風險預警監測平臺利用信息化手段，對可能發生的風險和危機進行整理、統計、分析，并提示管理者預先采取干預措施，防范醫療風險或減少損害結果。 醫院根據《國家等級醫院評審標準(2011版)》《上海市等級醫院評審標準》及JCI標準(第五版)，結合自身特點，整合HIS、LIS、PACS、手麻系統、住院醫生工作站等多個系統，對確定的醫療風險預警指標進行實時監測。醫院系統風險監測指標包括：醫院運行基本指標(核定-開放床位數、門急診人次、出院患者數、住院手術例數、平均住院天數等)、住院重點疾病指標(急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等)、單病種指標(髖膝關節置換術、冠脈旁路移植術等)、合理用藥指標(抗菌藥物門診使用率、住院使用率等)、醫院感染指標(呼吸機相關肺炎感染率、靜脈插管感染率等)、病歷時效性監控指標(首次病程錄、入院錄、主治及主任查房記錄、手術記錄按時完成率等)、科室電子臺賬(業務學習登記、疑難病例討論、死亡病歷討論、交接班本登記等)。患者個體風險監測指標包括：非計劃再次手術患者、超期住院患者、告病危患者、高額欠費患者等。

1.2.3 主管部門現場督查 醫務主管部門定期實地走訪，進行現場督查。內容包括：院長行政查房、節假日查房、急會診醫師按時到場率、值班醫師在崗率、手術標記與安全核查正確完成率、醫務人員洗手情況等。通過督查發現潛在風險，提出整改措施并落實。

1.3醫療風險評估

以三甲醫院現有的醫療管理資源(人力、物力、時間等)，很難對醫院發生的所有風險進行逐一分析。醫務主管部門可采用嚴重程度評估等級矩陣(Severity Assessment Code,SAC)[7]，對醫療風險預警事件進行評估后分級管理。

首先，根據事件發生頻率進行分級。見表1。

表1事件發生頻率

事件發生頻率定義數周內預期很短時間內或立即再次發生 1年數次很可能再次發生1年～2年1次某些情形下可能再次發生2年～5年1次偶爾發生5年以上很少發生,只在特定情形下發生

其次，對事件發生的(可能)后果進行分類。見表2。

表2事件發生的(可能)后果

范圍極嚴重重度中度輕度輕微/無傷害病人因非疾病因素或醫療差錯導致死亡(1)因非疾病因素造成器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一,有嚴重功能障礙,可能存在特殊醫療依賴,或生活部分甚至大部分不能自理;(2)有以下狀況的:①手術部位或病人身份錯誤;②器械或物品留置體內需手術移除;③輸血相關溶血反應;④病人走失,如兒童、心智障礙者等;⑤對病人發生身體攻擊或語言恐嚇或威脅事件,需外部力量或警察介入因非疾病因素造成器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一,有嚴重功能障礙,可能存在一般醫療依賴,生活能自理因非疾病因素導致其它明顯的人身損害,需:(1)增加額外的治療、護理;(2)延長住院時間;(3)轉至它院治療雖發生意外事件,但未造成任何傷害,也無需額外的治療、護理員工(1)因意外導致死亡;(2)自殺;(3)3名以上住院(1)因意外導致永久性傷害;(2)2名住院;(3)3名以上因病需停止工作(1)因意外導致需額外醫療處置,且暫時無法工作;(2)2名因意外無法工作需緊急處置,無其它后遺癥未造成任何傷害訪客(1)死亡;(2)3名以上住院2名住院2名需額外醫療處置,但不需住院需評估,無需額外醫療處置不需任何評估或處置服務完全終止主要服務停止,如手術室停止作業、門診停診等部分服務不完全服務效率低服務未受影響財務因意外導致損失估計超過100萬因意外導致損失估計在10萬因意外導致損失在數萬元以上損失在萬元以下無損失環境(1)有毒物質外泄導致中毒事件;(2)火警需撤離(1)有毒物質外泄,但未發生中毒事件;(2)火警需外部支援(1)非毒性物質外泄,需外部協助;(2)火警初期即已控制非毒性物質外泄,不需外部協助危害解除

再次，采用嚴重程度評估矩陣(SAC)對事件進行打分。見表3。

表3事件后果嚴重程度評估

發生頻率極嚴重重度中度輕度輕微/無傷害數周112331年數次112341年～2年1次122342年～5年1次123445年以上23344

注：1=極度危險事件； 2=高度危險事件；3=中度危險事件； 4=低度危險事件。

1.4醫療風險干預

極度危險事件，主管部門將事件提交醫療管理委員會進行根本原因分析，提出整改措施；高度危險事件，主管部門進行根本原因分析，提出整改措施，并持續監測；中度危險事件，主管部門協助相關部門提出整改措施，并持續監測；低度危險事件，由相關部門提出整改措施。

針對患者個體風險情況，非計劃再次手術患者，醫務主管部門及時介入，組織全院進行救治，避免損害擴大；重大、危重、疑難病例/手術患者，主診醫師同患者(家屬)至醫務處進行行政談話；超期住院患者，醫務主管部門督促臨床科室做好科內大查房與討論；告病危患者，醫務主管部門督促臨床科室完成主任查房，做好家屬情緒安撫工作；高額欠費患者，醫務主管部門主動了解欠費原因，若因為患者對診療過程存在異議而拒絕支付，則該病例存在潛在的醫療糾紛風險，醫務主管部門及時介入，約談主診醫師及科主任，進行干預。

2　討論

醫療風險管理是醫療安全管理的重要內容。醫療行業有著高風險性、專業性、復雜性等特點。醫療風險存在于醫院各個部門，如：門急診、病房、手術室、血透室等；也存在于各個醫療環節，如：檢查、治療、用藥、手術、護理、輸血等。做好醫療風險管理，保證醫療質量與安全，是每位醫院管理者的目標。我國醫療風險預警機制建立與完善工作尚任重而道遠。醫院管理者不僅應加強醫務人員培訓，提高風險防范意識，更要從信息化建設方面下功夫，不斷完善醫療風險預警機制，及時發現潛在風險，采取干預措施，真正做到“防患于未然”。

2.1結合醫院特色建立預警機制

醫院的學科及專業發展方向不同，醫療風險預警機制建設方向也存在差異。醫院應結合自身學科特色及管理的薄弱環節，建立獨具特色的醫療風險預警機制。針對神經外科、普通外科、急診科等高風險科室，應加強風險預警，建立特異性指標，做到重點部門、重點對象、重點防范。

2.2加強預警信息化建設

完善預警機制需要大量人力、財力及信息化作支撐，且需多部門協作，需整合多個系統。醫務主管部門應在醫院信息化建設中嵌入質控點，提高數據來源的準確性、預警反應的靈敏性。完善醫療風險預警信息化平臺，有助于醫療風險管理的精細化、系統化、常態化，同時節省管理成本。

2.3加強預警干預

沒有反饋、干預的醫療風險預警是沒有意義的。醫療風險預警機制使風險管理從事后處理轉為事前防范，利用醫療風險預測指標體系，及時發現征兆，提醒管理者，采取有效干預措施。對醫療風險事件反饋的方法包括院周會點評，質量與安全簡報反饋，高風險科室專題講評，醫務人員再培訓，宣教等。干預的方法包括制度完善，流程優化，硬件改造等。主管部門管理者應具備一定理論知識和技能，對收集的醫療風險預警信息進行分析。醫務處、護理部、質控辦等管理者應熟練掌握根本原因分析法、失效模式與效果評價法、PDCA循環等工具，利用頭腦風暴、魚骨圖、時間序列表、屏障分析等輔助工具與方法，對事件進行管理。警訊事件或重大安全問題提交醫院質量與安全改進委員會進行根本原因分析，對流程、制度、員工教育等醫院層面因素提出改進措施并落實。

2.4努力營造醫院安全文化

營造醫院安全文化，對促進醫院安全、防范醫療風險具有重要作用。如何營造醫院安全文化氛圍，管理部門尚有許多工作需要完成。如鼓勵上報不安全事件，采取不處罰、保密等原則；堅持“不責備員工，每個人都會犯錯”、“文化是醫院管理的重要內容”等管理理念；詢問當事人時強調“發生了什么事”，而不是“你做了什么”；對事件進行根本原因分析時強調醫院系統因素，而非員工個人因素等。

[1]饒黎，陳羽中，鐘海忠，等.醫療風險管理的的理論探討[J]．解放軍醫院管理雜志，2005，12(3)：270-271.

[2]周海龍.發達國家和地區醫療風險管理的措施及借鑒意義[J]．現代醫院管理，2010,8(4)：6-8.

[3]王波，馬志軍，孫鑫，等.醫療安全風險預警的構建與實踐[J]．中國衛生質量管理，2013，20(4)：42-44.

[4]錢泓瑞，王天朝.預警機制在醫院管理中的運用[J]．衛生軟科學，2012,26(10)：870-871.

[5]許蘋，楊興辰，樊震林，等.醫療風險管理預警體系的構建研究[J]．中華醫院管理雜志，2007，23(5)：313-316.

[6]程艷敏.影響醫務人員上報醫療不良事件的因素分析[J]．中國醫院，2013，17(7)：43-46.

[7]曹艷佩，馬昕，金可可.不安全事件通報系統患者安全的保護閥[J]．中國衛生質量管理，2011,18(2)：41-42.

通信作者：

宣俊俊：復旦大學附屬華山醫院醫務處

E-mail：haojiezhong7155@sina.com

修回日期：2015-07-15

責任編輯：吳小紅

Construction of Medical Risk Warning Mechanism/WANG Huiying,Xuan Junjun,QIU Zhiyuan,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):27-29

The paper discussed the practice of medical risk early-warning mechanism from the following aspects: the establishment of early warning monitoring indicators and data extraction; medical risk discovery and recognition; medical risk assessment; medical risk intervention. The medical risk management is an important part of medical safety management, early warning mechanism should be constructed with combination with hospital characteristics,early warning informatization construction and early warning intervention should be strengthened,a hospital safety culture should be further created.

Medical Risk; Early-Warning System; Risk Management; Medical Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.09

宣俊俊

2015-05-22

王惠英宣俊俊*邱智淵李蕓馬昕

復旦大學附屬華山醫院上海200040