什么是RCA2

◆滕　苗　肖明朝　呂富榮　徐　玲

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什么是RCA2

◆滕苗肖明朝*呂富榮徐玲

RCA2是在RCA基礎上引入行動(Actions)，從而解決RCA 疏于對解決方法的監督，最終無法有效避免不良事件或僥幸事件再次發生的方法。該方法的Actions是將通過RCA發現導致不良事件或僥幸事件的根本原因后，制定適宜的解決方法并監督落實，最終對效果進行評價和反饋，提高醫院管理質量，更好地確保患者安全。

RCA；RCA2；不良事件；患者安全

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China

1　RCA2的起源

RCA(Root Cause Analysis)，即根本原因分析法，是一種回溯性失誤分析方法。RCA主要針對系統缺陷展開原因分析，發現不同流程、不同系統中存在的缺陷和風險，找到根本原因，彌補系統缺陷，避免不良事件和僥幸事件再次發生[1-2]。隨著我國等級醫院評審工作實施的深入，RCA作為一種科學的管理方法在國內醫院日漸普及。

但是，經過美國國家患者安全基金會(National Patient Safety Foundation，NPSF)多年的研究發現，很多醫院即使在使用RCA分析不良事件后，類似不良事件仍會發生，經過RCA分析的僥幸事件甚至有可能轉變為不良事件發生[3]。NPSF分析認為RCA失效的原因有：(1)沒有明確影響患者安全的最主要/最優先原因及最有效行動；(2)沒有明確解決方案與系統問題的相關性；(3)沒有保證實施RCA分析的及時性，沒有對過程監管并及時調整方案；(4)沒有持續有效地確保解決方案落實；(5)沒有及時檢測解決方案是否達到預期效果；(6)沒有確保各層面管理人員及時有效參與解決方案的實施。為此，NPSF于2015年6月首次提出RCA2(Root Cause Analyses and Actions)。通過在RCA后追加一個行動(Actions)，達到發現問題并有效解決問題的目的。RCA2將有效避免醫院管理層面系統問題的出現以及不良事件或僥幸事件的再次發生[3]，從而更好地確保患者安全。

2　RCA2與RCA的主要異同點

2.1共性

RCA2源于RCA，包含全部RCA流程。實施RCA2時，首先進行的是RCA的流程。RCA2與RCA共有的實施流程一般包括以下4個步驟[1,3-5]：

2.1.1 團隊組成與資料收集 該團隊一般由3人～6人組成。組長應具有扎實的RCA理論和實戰經驗，具備與分析事件相關的專業知識和一定的領導能力。組員包括：(1)親臨事件但沒有直接涉及該事件的一線人員；(2)與該事件沒有任何關系的人員，如非涉事醫護人員、其他臨床科室或非直接管理部門的管理人員；(3)患者代表，但患者本人及家屬不宜參與。事件資料收集要全面、細致，常用方法包括訪談、調查記錄、現場取證等，并提出5個問題，即“4W1E”，包括發生了什么(What)、發生在哪里(Where)、何時發生(When)、如何發生(How)以及發生程度(Extent)，通過頭腦風暴法、差異分析法、名義團體法等回答。

表1安全風險評估(SAC)矩陣

可能性災難重大中度輕度頻繁發生3321時而發生3211不常發生3211罕有發生3211

表25個因果關系原則

序號內容原則一清楚地展示“因果”關系原則二明確而清晰地表述發生了什么,不用否定或模糊語言原則三人因錯誤不是根本原因,須發現導致人因錯誤的潛在原因原則四違反流程不是根本原因,須發現導致違反流程的潛在原因原則五只有當先已明確職責后仍不作為,此時兩者屬于“因果”關系

2.1.2 發現主干原因(近端原因) 通過調查取證分析，團隊羅列出一系列導致事件發生的原因，分清優先、主次、層級以及相互間的邏輯關系等。本步驟重點在于選出需要優先考慮和分析的問題，即導致不良事件或僥幸事件的最直接原因，并將之歸類。如：按照“6M”(人-Manpower、機-Machinery、料-Materials、法-Methods、環-Mother-Nature、測-Measurement)分類匯總，每個類別通過“5WHY”法追溯根本原因。

2.1.3 確定根本原因 發現導致不良事件或僥幸事件的直接原因后，深層次發掘上游原因，并將原因定格在系統問題上。尤其要避免對人為因素的追責，發現人為因素需向前追溯導致人為因素的深層次原因，一直到能落腳在系統原因上為止。根本原因的確定需要明確如果解決了該原因，是否還會導致類似事件的再次發生，否則還需進一步分析。

2.1.4 設計并實施改進方案 發現根本原因后，需設計改進方案。方案設計要盡量減少對人力因素的依賴，比如人的精力、注意力、記憶力等。方案制定要標準化、簡單化，要可行、易行。方案執行可采用PDCA循環。

2.2區別[1,3,6]

RCA2在包含RCA的全部流程后，多了一步Actions(行動)。該行動的目的是提供工具協助發現危害系統正常運轉的最重要、最優先問題，尋找有效的方法和技術解決發現的根本原因，并監督解決方案落實，評價解決效果，同時將結果及時反饋給相應部門和人員，從而有效防止不良事件或僥幸事件再次發生。另外，RCA2在RCA的4個步驟中也做了補充：(1)時間上，RCA2要求對不良事件或僥幸事件調查的時間要在事件發生72h內啟動，對整個事件的回顧性分析須在30d～45d完成；(2)各種會議時間應控制在1.5h～2h；(3)團隊調查時，建議對一線醫務人員(包括當事人員)實施訪談，對不良事件調查則建議增加對患者和家屬的訪談；(4)強調領導層或董事會的支持，團隊組成以及行動實施和反饋都應有組織主要領導的支持。

3　RCA2的主要流程[3]

第一，不良事件、僥幸事件發生時，立即展開行動，將患者置于安全的環境下，隔離相關設備、產品和材料等。

第二，基于風險的優先等級評估。優先等級的判斷基于對患者安全、風險和質量管理的考慮。通過安全風險評估(Safety Assessment Codes，SAC)矩陣，可以對優先等級做出判斷，并保證結果的一致性(表1)。其中，3分表示最高風險，2分表示中度風險，1分表示最低風險。

第三，尋找事件發生的事實，繪制流程圖。通過多次RCA2團隊會議討論，明確準備并實施人員訪談、實地考察事件發生現場、檢查設備設施以及準備報告等內容。涉及事件的管理者或監督者應及時對RCA2團隊在調查過程中的考慮作出反饋。

第四，建立因果關系。通過“5個因果關系原則”(表2)明確上一步發現的原因與事件的發生是否存在因果關系。所謂因果關系即某一特定原因產生某種影響，而這一影響增加了不良事件發生的可能性。

第五，明確解決根本原因的行動方案并監督行動執行。RCA2團隊應及時對患者或家屬以及管理人員或監督人員進行反饋，并獲取更多建議。但他們的意見不能影響團隊決定最終意見的權威。行動方案等級(表3)越強的行動，解決效果越好。一個RCA2行動方案應至少包含一種以上“強有力的行動”或“中等強度的行動”。

表3行動方案等級

等級行動種類強有力的行動方案對建筑或物理設施進行改造對新設備實施適用性檢測實施工程控制,尤其關注設備功能簡化流程設備及操作標準化領導人員參與行動實施中等強度的行動方案裁減人員增加或減輕員工工作負荷升級或修訂軟件程序減少或消除外界干擾通過模擬培訓、定期會議和觀察加強教育使用檢查表或通過認識輔助通訊工具標準化增強文件和通訊管理較弱的行動方案實施雙核查制度提出警報和警告實施新流程、備忘錄或政策開展訓練和培訓

表4提示RCA2行動方案失效的跡象

序號內容1無法明確原因,或缺少明確原因的數據和信息2一個或多個人被認定導致該事件的發生,根本原因指向“人因錯誤”3沒有“強有力”或“中等強度”的行動方案4對原因的描述沒有依從“5個因果關系原則”5沒有明確的行動方案,或沒有根據系統問題的根本原因設計方案6行動方案的落實由一個群體或委員會負責而不是個人負責7行動方案沒有完成期限,過程和結果無法有效檢測8對整個事件的回顧分析超過45d才完成9對實施并維持行動方案將顯著減少未來類似事件發生風險缺乏自信

第六，行動執行和落實。授權個人擔負落實每一步行動的職責，行動的具體實施不能由團隊或委員會來承擔。

第七，監測或測量。對行動落實的每一步實施過程或結果測量，包括行動落實是否如期進行、相應結果數據檢測，明確行動負責人實施相應檢測并報告行動落實的有效性。一個完整的RCA2行動最好能同時有過程監測和結果測量，結果測量能較好地反映行動實施效果。當檢測或測量出一些失效信息(表4)時，需要及時停止對現有方案的實施，并修改或指定新的解決方案。

第八，反饋。及時向董事會、相關部門、參與人員、患者或家屬、相關組織(如患者安全組織)等反饋RCA2行動中發現的問題以及檢查或測量的結果，并給予其機會表述意見。

4　小結

醫院不良事件或僥幸事件無法完全避免，但針對已經發生的事件應學會避免再次發生。RCA作為常用的醫院質量管理方法，對確保患者安全、提高醫院質量管理水平發揮了重要作用。但是，RCA在發現根本原因后制定行動方案以及行動方案的實施、監督、檢測和反饋等方面存在漏洞。通過在RCA后加入Actions，將解決系統問題的根本原因作為目標，重點關注解決行動方案的制定、實施、監督、檢測和反饋，力爭避免類似事件的再次發生。作為RCA的進一步改良，RCA2將成為一種新的醫院質量管理工具和方法，并更有效地提高醫院管理質量，確保患者安全。

[1]張華，王愛玲.不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究，2011，23(8)：30-31.

[2]陳虎，劉勇，王吉善，等.2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點[J].中國衛生質量管理，2014，24(1)：6-8.

[3]National Patient Safety Foundation.RCA2Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm[EB/OL].[2015-06-16].http://www.npsf.org/.

[4]丁勇，葉大煒，袁方，等.根本原因分析法(RCA)在醫療不良事件分析中的應用[J].中國醫院，2015，10(5)：41-43.

[5]何雪松，曹建文，趙鈞.醫療不良事件根本原因分析法及應用[J].中國衛生資源，2008，11(1)：10-12.

[6]任毅，李力楨，林少建，等.基于RCA的非計劃再次手術根本原因分析[J].現代醫院管理，2015，13(1)：48-49，57.

通信作者：肖明朝：重慶醫科大學附屬第一醫院主任醫師

E-mail：happysean2004@foxmail.com

責任編輯：吳小紅

What is RCA2/TENG Miao,XIAO Mingchao,LV Furong,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):16-18

Root Cause Analyses and Actions (RCA2) means add actions to the Root Cause Analyses (RCA), which is a method to solve the problem of the RCA method on supervision of countermeasures that cannot effectively prevent adverse events or these evens might happen again. After the discovery of the underlying causes for adverse events through RCA method, the actions of this method will develop appropriate solutions and oversee the implementation, finally evaluate and give feedback on the effectiveness, which improves the quality of hospital management, and better ensure patient safety.

RCA; RCA2; Adverse Event; Patients Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.06

肖明朝

2015-09-01

滕苗肖明朝*呂富榮徐玲

重慶醫科大學附屬第一醫院重慶400016