1例血小板輸錯事件的根本原因分析

◆唐　新　賈克剛　李秀良　吳允琦　董　軍

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1例血小板輸錯事件的根本原因分析

◆唐新賈克剛李秀良吳允琦董軍*

針對1例血小板輸錯事件，成立RCA團隊，完成事件描述表，應用魚骨圖尋找近端原因，采用五問法剖析根本原因，制定針對性改進對策并落實，為臨床安全用血提供保障。

根本原因分析；臨床用血；閉環管理

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin,300457,China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，近年來逐步成為醫院建立患者安全管理策略、主動應對負面事件、保障患者安全的系統工具[1]。英國國家患者安全機構認為它是一項有利于呈現錯誤事件發生、如何發生以及為何發生的方法學[2]。國際醫療機構聯合評審委員會(JCI)要求參加評審的醫院建立醫療不安全事件根本原因分析機制，從而實現醫療質量的持續改進。泰達國際心血管病醫院于2009年首次通過JCI評審，2012年和2015年兩次通過JCI復評審，逐步建立并完善了醫療不安全事件分析機制。2014年6月-2015年3月，該院對1例錯輸血小板事件展開了RCA，并制定了有效的預防措施，為臨床安全用血提供了切實保障。

1　事件描述

錯將甲患者預約血小板輸注給血型相同的乙患者，輸注約50ml時及時發現并立即停止輸注，患者無不適主訴，經醫生全面評估，未對患者產生不良后果。

2　RCA實踐

2.1組建RCA團隊

由醫教部、檢驗科(血庫)、外科(手術部)及ICU人員組成RCA團隊。醫教部負責對事件資料(包括書面登記資料、記錄以及與關鍵環節人員的訪談資料)進行確認，統籌協調各部門合作并監督對策實施過程。檢驗科(血庫)人員負責資料整理、事件還原、數據統計、原因分析以及提供對策實施方案。外科(手術部)和ICU參與對策實施并對實施效果進行反饋。

2.2完成事件描述表

事件涉及部門包括外科(手術部)、ICU、檢驗科(血庫)。主要關系人有手術室主刀醫生、ICU值班醫生、ICU值班護士、ICU護理員、檢驗科(血庫)值班人員。主要關系物有備血申請單、用血提取單。表1將本次事件按時間順序進行了描述。

2.3近端原因分析

采用魚骨圖從人員、制度、方法、環境4方面分析事件最直接相關的原因，見圖1。

RCA小組成員對圖1中涉及原因進行分析并討論，發現導致本次事件的原因主要涉及以下3方面：

2.3.1人員因素該院取血流程明確規定：術前已備血患者，在手術室或ICU用血，需由輸血醫生填寫用血提取單，注明患者姓名、病案號、血型、血品類別、血量、日期并簽字，血庫見單發血。本次事件中，輸血醫生未開具用血提取單，導致護理員取血時未攜帶，進而導致血庫工作人員未遵守見單發血規定。

2.3.2制度因素血制品出庫需要出庫單、備血申請單、用血提取單三單核對。本次事件中，如果檢驗科(血庫)工作人員嚴格遵守血制品出庫核對制度，就能及時發現存在問題。

2.3.3方法因素(1)口頭申請處理方法不當。口頭申請涉及醫療機構內部醫務人員之間通過某種途徑將一定信息從發送者傳遞到接收者并獲得理解的全過程[3]。其一般是參照口頭醫囑規范執行。但由于血庫工作性質的特殊性，導致口頭申請核對及規范化執行存在困難。(2)無信息閉環對臨床用血進行管理。針對輸血流程中申請單填寫、血液交接、床旁執行等關鍵環節僅靠手工操作和人工核對容易發生錯誤的情況進行文獻檢索，認為無信息閉環對臨床用血進行管理是導致本次事件的最重要的方法因素。

表1事件描述表

時間過程描述補充描述2014.06.2316:00手術室電話通知提取甲患者預約的血小板,未填寫用血提取單。檢驗科(血庫)工作人員接電話后即刻聯系司機班去血站取血小板急診手術狀態可以口頭申請血制品。血庫人員復述口頭申請內容后執行2014.06.2316:25檢驗科(血庫)工作人員與夜班值班人員交接血小板交接內容無書面記錄2014.06.2316:35血小板取回,檢驗科(血庫)值班人員將其出庫給血型相同的乙患者甲、乙患者血型相同,口頭申請內容記憶錯誤2014.06.2316:37檢驗科(血庫)值班人員電話通知手術室取血小板,得知患者已轉至ICU/2014.06.2316:38檢驗科(血庫)值班人員電話通知ICU護士站,憑用血提取單到血庫取血小板/2014.06.2316:40ICU護理員來血庫取血,未帶用血提取單告知護理員補用血提取單,允許護理員將血小板先帶回ICU2014.06.2316:45ICU護士發現乙患者沒有輸注血小板醫囑,告知值班醫生給乙患者開輸注血小板醫囑/2014.06.2316:50護士雙人核對后進行血小板輸注/2014.06.2317:00手術室主刀醫生回ICU查房發現問題,立即停止輸注兩位患者均未發生不良后果

圖1　錯輸血小板事件的原因

圖2　五問法根本原因剖析

2.4根本原因剖析

應用五問法，通過反復提問，發現本次事件的根本原因是無信息閉環對臨床用血進行管理，根本原因被矯正或排除后，不會再有類似事件發生。見圖2。

2.5制定改進對策

針對本次事件的根本原因制定相應改進對策，同時考慮到建立臨床用血信息閉環管理系統所需時間較長，也為了更好地避免信息系統故障宕機等意外情況發生，仍需依靠手工操作和人工核對進行血制品出入庫，故對本次事件涉及人員、制度、方法因素也制訂了相應改進對策，見表2。

2.6實施改進對策

2.6.1 建立臨床用血信息閉環管理系統臨床用血信息閉環管理是將臨床用血管理進一步數字化、信息化，從臨床醫生開具備血申請→護士審核后執行醫囑→護士核對后采血→血庫接收配血管及交叉配血→臨床醫生開具用血申請→血制品出庫→血制品接收→護士驗證身份進行輸血的每一個環節均通過掃描條形碼方式進行核對，即從臨床醫生開具備血申請到護士進行輸血的全過程不再單獨依靠人工核對。圖3為臨床用血信息閉環管理系統的流程示意圖。該院目前已經實現了信息閉環對臨床用血進行管理，并于2015年6月通過了HIMSS6級信息化等級評審。

表2改進對策及完成時間表

編號影響因素對策目標地點責任人完成時間1*無信息閉環對臨床用血進行管理建立臨床用血信息閉環管理系統血制品從申請到輸注依靠信息閉環進行系統管理檢驗科董軍、吳允琦、賈克剛、唐新2015年3月2未嚴格遵守血庫取血流程落實取血流程培訓對血庫所有人員進行培訓,要求培訓覆蓋率達100%血庫賈克剛、李秀良、唐新2014年7月3未嚴格遵守血制品出庫核對制度加強核對制度培訓對血庫所有人員進行培訓,要求培訓覆蓋率達100%血庫賈克剛、李秀良、唐新2014年8月4無明確的口頭申請記錄與核對方法明確口頭申請記錄和核對要求對口頭申請記錄與核對有明確制度要求,納入科室工作手冊檢驗科賈克剛、李秀良、唐新2014年9月

注：*根本原因。

圖3　臨床用血信息閉環管理系統流程圖

2.6.2 落實取血流程培訓在需要使用手工操作及人工核對進行血制品出入庫的情況下，臨床用血參照血庫工作手冊中的取血流程進行。明確臨床用血需由醫生填寫備血申請單，血庫根據備血申請單準備相應血制品，護士憑醫生開具的用血提取單到血庫取血。

2.6.3 加強核對制度培訓在需要使用手工操作及人工核對進行血制品出入庫的情況下，血制品出庫在核對患者信息、血型的基礎上，進一步進行血液出庫單、備血申請單、用血提取單三單核對。

2.6.4 明確口頭申請記錄和核對要求 在急診、搶救等特殊情況下，血庫可按照口頭申請要求先行準備。由接到口頭申請的值班人員在交接班登記本上記錄，內容包括口頭申請內容、醫生姓名、聯系電話及具體時間。血制品出庫必須遵守臨床用血信息閉環管理要求。在信息系統故障宕機時，口頭申請依照手工操作及人工核對方式執行。

3　效果

在院領導的重視及大力推動下，成功建立了臨床用血信息閉環管理系統，保障了患者安全。同時，加強了取血流程和血制品出庫核對制度培訓，明確了口頭申請記錄與核對方法。RCA小組自2014年7月跟蹤至今，血庫血制品出入庫零差錯，臨床用血零差錯。

4　結語

隨著科學的發展、社會的進步以及人民生活水平的提高，人們對生命質量的認識和要求越來越高。如何提升醫療質量，保證患者安全，成為醫院管理者面臨的非常嚴峻的問題。傳統的醫療安全管理模式常將錯誤或意外直接歸咎于醫務人員個人行為與防范意識不強，忽略系統失誤因素是否得到控制[4]。RCA將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，不局限于個人執行上的檢討[5-6]，制定針對性改進對策，避免類似事件再發生。本次錯輸血小板事件發生后，按照RCA指導思想分析問題，確定了根本原因并制定有效對策，建立了臨床用血信息閉環管理系統。醫院管理的信息化將進一步提供強大的決策、質量控制依據[7]，有效地消除或減少醫療隱患，從而防止了醫療差錯再發生。

[1]丁強，馬昕，曹艷佩，等．依據JCI標準的病人安全管理策略[J].中國衛生資源，2010，13(6)：259-260.

[2]National Patient Sasefy Agency.RCA training and RCA toolkit[EB/OL].(2006-11-23).http://www.upsa.nhs.uk/health/resources/root cause analysis.

[3]武新穎，張新慶，王世如. 臨床溝通風險分析及對策建議[J].中國衛生質量管理，2014, 21(6):24-26.

[4]張華，王愛玲. 不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究，2011,23(8):30-31.

[5]Leape LL. Error in medicine[J].JAMA, 1994, 272(23):1851-1857.

[6]Croteau RJ. Identifying and addressing sentinel events: an interview with Richard Croteau. Interview by Steven Berman[J].Jt Comm J QuaI Improv, 1998, 24:426-434.

[7]董軍, 張宏雁. 21世紀的醫院管理挑戰[J].中國衛生質量管理, 2003,10(1)：26-28.

通信作者：

董軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-24

責任編輯：吳小紅

Root Cause Analysis of One Case of Platelet Transfusion Error/TANG Xin,JIA Kegang,LI Xiuliang,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):13-15

As for one case of platelet transfusion error, the team on root cause analysis (RCA) was established to complete events description table, fishbone diagram was used to find proximal reasons for the event. The five questions method was used to analyze root causes, and targeted improvement measures were developed and implemented, which provides effective protection on the safety of clinical blood use.

Root Cause Analysis；Clinical Blood Use；Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.05

董軍

2015-10-30

唐新賈克剛李秀良吳允琦董軍*

泰達國際心血管病醫院天津300457