應用PDCA循環降低兒科血液標本回退率

◆梁麗嬋　陳欣欣　劉　怡　張觀梅　葉若蓮　胡艷群

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應用PDCA循環降低兒科血液標本回退率

◆梁麗嬋陳欣欣劉怡張觀梅葉若蓮胡艷群*

成立多學科協作質量控制小組，遵循PDCA循環原理，對2013年5月-2014年3月兒科血液標本回退原因進行分析，找出主要原因并制定針對性改進對策，從加強護士培訓、完善工作指引、加強溝通與交流、落實督導與反饋等4方面進行改進。血液標本回退率從1.2%降低到0.64%，提高了護理質量。

PDCA；兒科；血液標本；回退

First-author's addressZhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510282, China

血液檢驗是臨床疾病診斷的重要參考[1]。合格的血液標本是確保血液檢驗結果準確的前提[2]。小兒尤其是低齡患兒由于靜脈血管細、配合性差，穿刺難度大，采血成功率低于成人。二次采血不僅給患兒帶來了痛苦，延誤了診斷和治療，而且增加了檢驗工作量，甚至可能引發醫療糾紛。如何降低血液標本回退率是兒科護理工作中亟待解決的問題。2014 年，南方醫科大學珠江醫院兒科應用 PDCA循環[3-5]對血液標本進行管理，取得了良好效果。

1　PDCA應用實踐

1.1成立多學科協作質量控制小組

2014年2月成立血液標本質量控制小組，以護士長為組長，4名護理組長、2名護士、1名兒科臨床醫師、1名檢驗醫師和1名標本送檢員為組員。護士和醫生負責流程改進和血液標本采集質量控制，標本送檢員負責標本運送途中的質量控制，檢驗醫師負責血液標本送達檢驗科后的質量控制。

1.2現狀把握

2013年5月-2014年3月在兒科住院患兒血液標本共13 206份，158份因不合格被回退，回退率為1.2%。對158份不合格回退標本進行分析，由表1可知，標本有凝塊和溶血是標本不合格的主要類別，占不合格標本總數的74.05%。

1.3原因分析

采用頭腦風暴法，從人員、管理、流程、設備與環境等方面進行原因分析。經組員反復討論和分析，找出導致血液標本有凝塊和溶血的主要原因，并繪制魚骨圖(圖1)。由圖1可知，護士缺乏相關知識培訓、未制定規范的工作指引、對家屬健康宣教不到位、護士長未及時反饋標本回退情況并督導檢查是導致血液標本不合格被回退的主要原因。

1.4制定對策并實施

1.4.1加強護士培訓(1)相關知識培訓。邀請檢驗科專家為護士、送檢員進行專題講座，講授實驗室檢查知識，保證其能熟練掌握各種血液標本的采集及運送要求、方法和注意事項等。

(2)護士穿刺技術培訓。新入職護士實行導師帶教制；加強“三基”培訓，提高低年資護士穿刺水平；組織靜脈輸液競賽和靜脈穿刺經驗分享會等。同時，對護士進行理論和操作考核，不合格者重新培訓，確保人人過關。

表1標本不合格類別分布

類別份數(份)累計頻數(份)累計百分比(%)標本有凝塊737346.20溶血4411774.05標本量不足2814591.77標本重復515094.94試管錯誤315396.84標本量過多115497.45其它4158100

圖1　血液標本有凝塊和溶血的原因

1.4.2完善工作指引(1)醫學檢驗科編制《檢驗項目總匯》手冊。內容包括患者采集標本前的準備，檢驗標本容器的選擇，血液、尿液、糞便、體液及生殖道標本采集的方法，標本送檢的注意事項等。

(2)規范多管采血試管使用順序。多管采血試管使用順序為：血培養瓶→無添加劑管→血凝管枸櫞酸鈉9:1→血沉管枸櫞酸鈉4:1→促凝管或/和分離膠促凝管→肝素鈉管(微量元素管)→肝素鋰管→EDTA.K2管或/和EDTA.K3管→血糖管。將該順序制作成圖文并茂的卡片，張貼于注射室，以便隨時查閱。

(3)明確工作要求。多管采血時選擇較大、彈性較好的血管，避免因靜脈壓力不足使采血時間延長引起血液凝固或溶血。囑患者握拳，采血前不要拍打采血部位，以避免因用力揉搓血管發生溶血。采血時待消毒液干燥后再穿刺，防止發生溶血。統一使用一次性采血針和真空采血管，避免使用一次性注射器。止血帶不能太緊，當第一支采血管有血液流入時立即松開止血帶，時間不超過1min。采血后立即將試管緩慢顛倒5～8次，并豎直放于試管架上。送檢員收送血液標本時輕拿輕放，防止因操作幅度過大造成溶血,并保證血液標本從采集完畢到送至檢驗科不超過2h。

1.4.3加強溝通與交流告知患兒和家屬采血的目的、方法、注意事項及配合要點等；手腳寒冷的患兒，建議家屬采取保暖措施；采血時，對年齡在3歲～6歲的患兒使用玩具及小紅花進行獎勵，爭取配合；肥胖、高度水腫、腹瀉、休克等患兒的血管隱匿、空癟，抽血前告知采血難度、失敗的可能等，取得患兒及家屬的理解。

1.4.4落實督導與反饋護士長、護理組長每周隨機抽查，了解血液標本采集存在問題，動態掌握改進措施落實情況。科室建立“血液標本回退情況登記本”，根據每天病區檢驗標本采集系統反饋信息，對不合格血液標本進行登記，記錄回退原因。質量管理科每月將不合格標本回退情況通過OA系統發給護士長，護士長通過微信平臺及時反饋給護士，并每月組織護士討論，找出原因并針對性改進。

2　效果

經PDCA循環管理后，統計2014年5月-2015年3月的住院患兒血液標本，共送檢9 982份血液標本，64份因不合格被回退，回退率為0.64%。64份不合格血液標本中，因標本有凝塊被回退為17份(26.56%)，因溶血被回退為14份(21.88%)，二者均有大幅度下降。經X2檢驗，應用PDCA前后，血液標本回退率有統計學意義(X2=18.4，P<0.005)。

3　討論

3.1應用PDCA可有效降低血液標本回退率

研究結果顯示，PDCA有效降低了血液標本回退率，提示應用PDCA能有效提高血液標本采集合格率。PDCA的每一次循環都將起點提高到一個新的水平，且具有連續性特點[6]。本研究將PDCA應用于血液標本管理，在工作中反復總結、反饋，找出導致血液標本不合格被回退的主要原因，制定針對性改進措施并落實，取得了一定成效。加強護士和送檢員的理論與操作培訓，提高了其對相關知識的掌握水平，避免了因操作不當導致血液標本不合格的發生。醫學檢驗科編制《檢驗項目總匯》手冊，科室制定小兒采血操作流程，使護理實踐有了統一的執行標準。護士長、護理組長每周隨機抽查，動態督導，實現了護理質量的持續改進。

3.2加強多部門協作

據統計，血液標本不合格原因中與護士采集標本相關因素占65%，這意味著還有35%的原因來自送檢和檢驗人員[7]。保證血液標本及時、安全送檢，對提高血液標本檢驗質量同樣重要。本研究中，醫技科室專業知識對護士、送檢員的工作發揮了指導作用；醫技科室、信息中心主動與臨床科室溝通，充分發揮了醫技科室與信息科的優勢；護士長通過微信平臺反饋信息，加強了上下級溝通與交流；科室與衛勤中心溝通，解決了送檢過程中無固定架和送檢員收送標本時操作幅度過大的問題。

3.3持續監控并改進

質量控制的終極目標是動態監控，持續改進。實施PDCA后，血液標本回退率從1.2%下降到0.64%，但督導檢查發現，仍有部分護士習慣使用一次性注射器抽血，還有部分真空采血管負壓不準確。這些問題在今后的工作中仍需持續監控，把出現問題列入質量控制關鍵點，采取針對性措施加以解決，并持續追蹤，從而確保血液標本回退率持續下降。

[1]葛風華，于雅寧，元琳，等.不合格血液標本原因分析及預防措施[J].臨床醫藥實踐，2013，22(8)：611-612．

[2]苑瑞琴.290例血液標本不合格原因分析及對策[J].臨床輸血與檢驗，2011，13(2)：175-176．

[3]LIU J Y，LI Y Z.Effective communication in performance management system with PDCA cycle[J].Commercial Research，2006，49(23)：41-43.

[4]蘇偉倫.戴明管理思想核心讀本[M].北京：中國社會科學出版社，2003：192.

[5]趙紅梅，趙越，張海澄，等.PDCA循環在臨床路徑管理中的作用[J].中國衛生質量管理，2011，18(5)：5-7.

[6]陳文專，陳巧惠，郭澤雯，等.PDCA 循環引導的全程糖尿病健康教育[J].中華護理雜志，2010，45(4)：362-364．

[7]李偉中，馬廣信.護理工作與實驗室分析前的質量控制[J].淮海醫藥，2004，22(4)：321-322．

通信作者：

胡艷群：南方醫科大學珠江醫院兒科中心二區護士長，主管護師

E-mail：2445212483@qq.com

責任編輯：吳小紅

PDCA Cycle on Reducing Rollback Rate of Blood Specimens in Department of Pediatrics/LIANG Lichan,CHEN Xinxin,LIU Yi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):07-09

The multidisciplinary quality control team was established to analyze rollback causes of blood specimens in Department of Pediatrics following the principle of PDCA cycle from May 2013 to March 2014. The main causes were identified and targeted improvement measures were developed, and four aspects were improved which included strengthening of nurse training, improving work guidelines, strengthening communication, implementation of monitoring and feedback. Blood samples rollback rate was decreased from 1.2% to 0.64%, which achieved the continuous improvement of nurse care quality.

PDCA; Department of Pediatrics; Blood Specimen; Regression

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.03

胡艷群

2015-12-08

梁麗嬋陳欣欣劉怡張觀梅葉若蓮胡艷群*

南方醫科大學珠江醫院廣東廣州510282