目標導向液體療法對胃腸道手術患者血流動力學及心臟功能的影響

陳艷，張小平，張樹波

(華北理工大學附屬醫院，河北唐山063000)

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目標導向液體療法對胃腸道手術患者血流動力學及心臟功能的影響

陳艷，張小平，張樹波

(華北理工大學附屬醫院，河北唐山063000)

目的探討目標導向液體療法對胃腸道手術患者心臟功能的影響。方法 選取60例ASAⅡ～Ⅲ級胃腸道手術患者，將其隨機分成實驗組30例、對照組30例，實驗組根據每搏量變異度(SVV)進行目標導向液體治療。對照組進行常規液體輸注。連續監測患者平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心臟指數(CI)。記錄手術前(即麻醉前T1)、手術開始(T2)、手術1 h(T3)和手術結束(T4)4個時間點上述指標值，同時在這四個點采集靜脈血測定血漿心鈉肽(ANP)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。結果與T1時比較，實驗組T2、T3、T4時MAP、CVP、CO、CI、CTnI升高；對照組T4時MAP、CVP、CI升高，T2、T3、T4時cTnI、ANP升高(P均﹤0.05)。與對照組比較，實驗組T2～T4時的MAP、CVP、CI、CO值均高，ANP及cTnI均低(P均﹤0.05)。結論 目標導向液體療法可使胃腸道手術患者血流動力學保持穩定，同時還可以減輕其心肌損害。

胃腸道手術；目標導向液體療法；心臟功能；心鈉肽；心肌肌鈣蛋白I

胃腸道手術患者通常在圍術期丟失大量的體液[1]。目標導向液體療法是指根據一定的監測指標，指導圍手術期患者補液的方案，以保證其血流動力學穩定[2]。2015年1～5月，本研究探討了目標導向液體療法對胃腸道手術患者心臟功能的影響。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料行擇期胃腸道手術患者60例，男36例、女24例，年齡57～82歲，身高155～181 cm，體質量50～82 kg,ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。根據隨機數字表法將其分成實驗組和對照組，各30例。兩組性別構成、年齡、身高、體質量和手術時間等具有可比性。

1.2麻醉方法患者術前1 d均進行常規胃腸道準備，禁食12 h，禁水8 h。患者進入手術室后常規開放外周靜脈，建立靜脈通路。實驗組與對照組均采用全麻氣管插管方法進行手術。麻醉誘導：咪達唑侖0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。誘導后行氣管插管，插管后立即行機械通氣。調節相關參數：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12 次/min，吸入氧濃度為100%。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度為2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效應室靶濃度為2～4 ng/mL，術中給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松程度，每次0.01 mg/kg。

1.3治療方法術前補充禁食所失液體量(平衡液8～10 mL/kg)。實驗組：當心臟指數(CI)≥2.5 L/(min·m2) 、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg且每搏量輸出量指數(SVI)>35 mL/m2時不做處理。當CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2時觀察每搏輸出量變異度(SVV)的數值，如果SVV<12%則輸入250 mL羥乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺；如果 SVV>12%則輸入復方乳酸鈉500 mL觀察SVI，如果SVl<35 mL/m2，5 min內靜注250 mL羥乙基淀粉注射液。當CI≤2.5 L/(min·m2)且 SVI>35 mL/m2時，直接給予多巴酚丁胺。對照組:按照經典的4-2-1的方式進行補液：正常生理需要量第1個10 kg按4 mL/(kg·h)，第2個10 kg按2 mL/(kg·h)，以后按1 mL/(kg·h)進行補液。兩組術中定期監測動脈血氣，密切觀察血紅蛋白(Hb)。當兩組術中出現Hb<80 g/L時，及時輸入濃縮紅細胞，以維持患者Hb≥80 g/L。

1.4血流動力學指標的測定采用Drager多功能監測儀，常規監測心電圖、無創血壓、心率、脈搏氧飽和度，局麻下行左鎖骨下靜脈和左橈動脈穿刺置管，分別測量中心靜脈壓(CVP)和MAP；采用Vigileo 監護儀連續監測SVV、心輸出量(CO)、CI。并分別記錄術前(T1)、手術開始(T2)、術中1 h(T3)、術畢(T4)等時點的CVP、MAP、CI、CO值。

1.5血漿心鈉肽(ANP)及心肌肌鈣蛋白(cTnI)的測定分別于T1、T2、T3、T4時點采取靜脈血3 mL，采用放射免疫法測定血漿ANP值，采用酶聯免疫吸附法測定血漿cTnI值。

2　結果

2.1兩組各時間點血流動力學指標比較見表1。

表1　兩組各時點血流動力學指標比較±s)

注：與對照組同時點比較，aP﹤0.05，與同組T1比較，bP﹤0.05。

2.2兩組各時點cTnI及ANP水平比較見表2。

表2　兩組各時點cTnI及ANP水平比較

注：與對照組同時點比較，cP﹤0.05，與同組T1比較，dP﹤0.05。

3　討論

目前社會人口老齡化日趨嚴重，越來越多的中老年人出現胃腸道疾病，需要通過手術治療。目標導向液體治療可有效地維持圍手術期患者血流動力學穩定，保證足夠的組織氧供[3]；同時也能有效預防心肌損害、保護心臟。指導目標導向液體療法的參量有很多，如CVP、肺毛細血管楔壓(PCWP)、SVV等。其中CVP和PCWP是傳統的監測指標：CVP是由壓力來反映血容量的參量，影響因素很多。PCWP曾被視為容量監測的“金標準”[4]，由于創傷很大，產生并發癥較多，故不常用，且二者在反映血容量變化方面不夠敏感。SVV是現在研究比較多的一個動態參量。有相關研究表明，SVV指導目標導向液體治療的敏感性很高，有很好參考價值[5]，優于CVP及PCWP。其能較客觀地反映機體的容量情況，在預測機體對補液的反應性方面具有較高的敏感性和特異性[6]。馬德祥[7]研究得出，Vigileo測得的SVV最佳值為12%，即當SVV達到12%時，可以作為指導目標導向液體療法的標準。本研究結果顯示，實驗組術中T2～T4時MAP、CVP、CI、CO值均大于對照組，說明實驗組血流動力學較對照組穩定，即目標導向液體療法在維持血流動力學方面具有很大的優越性。

在監測心臟功能方面，cTnI是心肌獨有的蛋白，具有很高的特異性[8]，在監測心肌損傷方面，cTnI的敏感性和特異性均較高，分別為85%和91%，相對于其他監測指標特異性更加突出。ANP主要由心房產生，具有很好的敏感性。相關資料表明，當心肌有微小的損害即可在血液中檢測到cTnI，其特異性較高，持續時間較長，是目前公認的反映心肌壞死的“金標準”。ANP在血清中的濃度與心肌損害密切相關。本研究結果顯示，實驗組術中各時相的cTnI及ANP水平均低于對照組，說明目標導向液體療法有助于保護心肌組織和維持心臟功能，其機制可能與較好地調整心臟前負荷和有效血容量，防止血流動力學過度波動有關。

綜上所述，目標導向液體療法可有效地維持胃腸道手術患者圍術期血流動力學穩定，減少心肌損傷。

[1] Holte K， Kehlet H．Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery： a need for reassessment in fast-track surgery[J]． J Am Coll Surg， 2006,202(6):971-989．

[2] 李幼生.圍手術期目標導向液體治療——在爭論中前行[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6):540-543.

[3] 周慶華.心房利鈉肽與心血管疾病的臨床研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2014,22(6):5-6.

[4] 郭海,鄭宏,葉建榮,等.圍手術期目標導向容量治療用于預防腹部手術后胃腸道并發癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):524-528.

[5] Michard F， Boussat S， Chemla D， et al． Relation between respiratory changes in arterial pluse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure[J]． Am J Respir Crit Care Med， 2000，162(1)：134-138.

[6] Bundgaard-Nielsen M， Holte K， Secher NH， et al． Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy[J]． Acta Anaesthesiol Scand， 2007，51(3):331-340．

[7] 馬德祥.目標導向液體治療對老年胃癌根治術患者圍術期細胞免疫功能的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(9):2451-2453.

[8] 王萍,房秀生.心肌肌鈣蛋I對體外循環期心肌損傷的判定價值[J].中華麻醉學雜志,2000,20(5):265-269.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.025

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1002-266X(2016)17-0069-02

2015-10-15)