百草枯中毒患者125例臨床及影像學資料回顧性分析

劉偉靜

(濰坊市人民醫院，山東濰坊261041)

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百草枯中毒患者125例臨床及影像學資料回顧性分析

劉偉靜

(濰坊市人民醫院，山東濰坊261041)

目的探討百草枯中毒患者胸部高分辨率CT(HRCT)上服毒至肺外帶開始出現磨玻璃影(GGO)的時間與病情及其預后的關系。方法 回顧性分析125例急性百草枯中毒患者的臨床及影像學資料，將125例患者按照中毒劑量分為少量組(10～20 mL)43例、中量組(>20～30 mL)40例、大量組(>30～40 mL)42例，按照不同預后分為死亡組59例、存活組66例，比較不同組患者服毒至肺外帶開始出現GGO的時間差異，對服毒至肺外帶開始出現GGO的時間與中毒劑量及其預后行相關性分析。結果3組不同中毒劑量患者胸部HRCT上服毒至肺外帶開始出現GGO的時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，3組病死率的差異有統計學意義(P<0.05)；兩組不同預后患者服毒至肺外帶開始出現GGO的時間差異有統計學意義(t=7.471,P<0.05)，服毒至肺外帶出現GGO改變的時間與中毒劑量及患者的預后有一定相關性(r分別為0.621、0.636，P均<0.01)。結論 急性百草枯中毒患者胸部HRCT上服毒至肺外帶開始出現GGO的時間對于病情評價及預后估測有一定的臨床價值。

百草枯；中毒；肺；磨玻璃影；高分辨率CT

百草枯(PQ)是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，為近年來農村廣泛使用的除草劑之一。PQ對人畜具有很強的毒性，口服可引起急性中毒，人體中毒的病死率可高達80%[1]，已成為目前農藥中毒致死事件的常見病因[2]。急性PQ中毒是一種全身性中毒性疾病，以急性肺損傷為主，伴有嚴重肝、腎等器官損傷，臨床表現與PQ中毒劑量有關，口服量大(50～100 mL以上)者24 h內可出現肺水腫、肺出血，數日內因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡，非大量攝入者呈亞急性過程。胸部高分辨率CT(HRCT)檢查分辨率高，比常規CT檢查對病變的性質、部位及范圍的顯示更為確切，圖像結構層次清晰，為評價急性PQ中毒肺損傷的一重要手段，HRCT上磨玻璃密度影(GGO)是指肺密度輕度增加，但其內的支氣管血管束仍可顯示，為早期肺部病變的一種非特異性CT征象，急性PQ中毒所致肺損傷初期，胸部HRCT主要表現是GGO，多位于肺外帶(單側或雙側)。本文回顧性分析125例急性PQ中毒患者的臨床與胸部HRCT影像學資料，分析PQ中毒患者服毒至肺外帶開始出現GGO的時間與病情及預后的關系。

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1　資料分析

1.1臨床資料選擇2013年2月～2015年3月期間于山東省濰坊市人民醫院急診內科收治的125例急性PQ中毒患者，其中男69例、女56例，年齡20～46(33.6±12.5)歲。入選標準：①有明確的口服PQ農藥病史(誤服或自殺)；②均為口服20%的PQ原液中毒；③于服藥后6 h內入院者。排除標準：①口服PQ劑量大于40 mL者；②<3 d內死亡者；③既往有重大心肺疾病史者；④合并其他農藥或藥物中毒者。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。將125例急性PQ中毒患者按照中毒劑量分為少量組(10～20 mL) 43例，中量組(20～30 mL) 40例，大量組(30～40 mL) 42例。

入院后均給予洗胃、吸附、導瀉、補液、利尿、血液灌流、藥物治療(主要為糖皮質激素甲潑尼龍、其他包括烏司他汀、血必凈、丹參等)及對癥支持治療，其中動脈血氧分壓(PaO2)<40 mmHg或血氧飽和度<0.70的呼吸衰竭患者給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予無創或有創輔助通氣,經上述治療死亡59例(46.4%)，存活66例，其中25例胸部HRCT后遺少許肺纖維化，肺功能檢查示輕度限制性通氣障礙，血氣分析示氧合指數正常，余41例無后遺癥。按照不同預后分為死亡組59例，存活組66例。

1.2影像學資料采用德國Siemens SOMATOM Definition雙源螺旋CT掃描機，從肺尖到肺底連續掃描，掃描條件為120 kV、160 mAs，層厚0.6 mm，螺距1.2，所有圖像數據傳入Syngo MultiModality Workplace工作站分別進行軸位、冠狀位、矢狀位圖像重建，并行薄層重建，肺窗窗寬為1 500 Hu，窗位為-600 Hu，縱隔窗寬為400 Hu，窗位為40 Hu。

患者均于服毒后24 h內行胸部HRCT檢查，服毒后早期(1周內)每間隔1～3 d復查，中晚期(1～4周)復查HRCT間隔時間延長，根據病情而定，共隨訪28 d；收集患者的年齡、服毒至洗胃(包括入院前于其他基層醫院洗胃處理)時間、服毒至開始血液灌流的時間資料，統計125例患者胸部HRCT上肺外帶開始出現GGO距離服毒的時間，統計125例患者胸部HRCT上出現肺纖維化改變的例數。

2　結果

2.1不同中毒劑量患者臨床資料及HRCT表現的比較見表1。

表1　不同中毒劑量患者臨床資料及HRCT表現的比較

組別n服毒至肺外帶開始出現GGO改變的時間(d)肺纖維化[例(%)]死亡[例(%)]少量組433.71±0.5915(34.9)6(14.0)中量組403.32±0.56*24(60.0)*13(32.5)*大量組422.83±0.61*#41(97.6)*#40(95.2)*#

注：與少量組比較，*P<0.05；與中量組比較，#P<0.05。

2.2不同預后患者服毒至肺外帶開始出現GGO的時間及出現肺纖維化比例的比較見表2。

表2　兩組服毒至肺外帶開始出現GGO的時間及肺纖維化比例的比較

注：與死亡組比較，*P<0.05。

2.3各變量間的相關分析Spearman秩相關分析結果顯示，患者的預后與PQ中毒劑量呈正相關(r=0.817，P<0.01)，與服毒至肺外帶出現GGO的時間呈正相關(r=0.636，P<0.01)；服毒至肺外帶出現GGO的時間與中毒劑量呈正相關(r=0.621，P<0.01)。

3　討論

口服是急性PQ中毒的主要途徑，PQ口服吸收率為5%～15%[3]，PQ成人致死量為20%水溶液5～15 mL(20～40 mg/kg)，肺組織對PQ有主動攝取和蓄積作用，肺內PQ水平可達血液濃度的10～90倍[4]，使肺損傷最為嚴重，是PQ中毒患者最重要的死亡原因。于1周內死亡者，可因ARDS死亡;生存期超過1周者，可因廣泛肺間質纖維化導致呼吸衰竭死亡，PQ導致肺損傷的毒理機制尚不完全清楚。目前的研究認為，主要與以下幾個方面有關：氧化應激、細胞因子、鈣超載、線粒體損傷、基因表達[5]。

急性PQ中毒目前尚無特效解毒藥，中毒劑量越大，肺損傷程度越重[6]，病死率越高。治療以減少毒物吸收、促進體內毒物清除、防治肺損傷和對癥支持治療為主，血液灌流是清除血液中PQ的有效治療手段。近年研究證實，早期多次血液灌流可明顯降低PQ中毒患者的病死率[7]。目前推薦，PQ中毒后2～4 h內進行血液灌流效果較好[8]。本文中所有患者于洗胃后行其他治療的同時盡早行血液灌流治療，24 h內行血液灌流2～3次。

急性PQ中毒肺損傷的基本病變為增殖性細支氣管炎、肺泡炎和肺纖維化[9]，其肺部影像學表現出隨時間推移從GGO向肺實變及肺纖維化的進展過程[10]，具有一定的特征性。急性PQ中毒所致肺損傷早期，由于氧自由基破壞肺微血管內皮細胞及肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細胞[11]，引起其腫脹、變性、壞死，出現肺水腫、出血和炎性細胞浸潤，部分肺泡充滿液體、纖維蛋白及巨噬細胞，肺泡壁及肺泡間隔增厚。胸部HRCT主要表現為GGO，GGO的面積大小可評價急性PQ中毒患者的預后[12]，其多在肺外帶開始出現，可為單側或雙側，隨病情進展，由外向內呈向心性發展，可逐漸彌漫至全肺，且密度增高，進展為肺實變影。其中部分可急性加重、迅速進展，患者出現進行性低氧血癥，短時間內因ARDS死亡;中毒晚期，由于肺泡內炎性滲出物機化，間質成纖維細胞增生，同時肺泡上皮及基膜的破壞不能被Ⅰ型上皮細胞修復，肺泡內外成纖維細胞增生，從而導致肺纖維化[13]。肺部GGO改變及肺實變為可逆性，部分可完全吸收，而肺纖維化為不可逆性改變。PQ中毒肺損傷早期主要為炎性反應，目前臨床應用的防治PQ中毒所致肺損傷的藥物主要為糖皮質激素，其可降低病死率[14]，減少后期肺纖維化的發生，早期可應用甲潑尼龍[8]行沖擊治療，但長時間大劑量應用甲潑尼龍可出現誘發或加重感染、股骨頭壞死等不良反應。HRCT可清楚顯示急性PQ中毒患者肺損傷的影像學改變。

本文回顧性分析結果顯示，急性PQ中毒劑量為10～40 mL的患者，多于服毒后2～4 d HRCT上肺外帶開始出現GGO改變，且服毒至肺外帶出現GGO改變的時間與中毒劑量呈正相關，中毒劑量越大者，HRCT上肺外帶GGO的改變出現越早，因此，對于急性PQ中毒患者，適時行胸部HRCT檢查，有助于評價病情進展，從而指導糖皮質激素治療選擇的時間和劑量，指導臨床治療。

另外，本研究結果還顯示，不考慮其他可影響急性PQ中毒患者預后[15]的因素(服毒至洗胃時間，服毒至開始血液灌流時間)，急性PQ中毒患者胸部HRCT上服毒至肺外帶出現GGO改變的時間與其預后呈正相關，服毒至肺外帶開始出GGO改變越早者，預后越差，因此，對于急性PQ中毒患者,服毒至胸部HRCT上肺外帶開始出現GGO改變的時間可作為評價其預后的指標之一。

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(收稿日期：2015-10-09)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.032

R139.3

B

1002-266X(2016)17-0086-03

2015-08-05)