主動脈內球囊反搏置入時機對高危冠狀動脈搭橋患者圍手術期及預后的影響

軒繼中，程兆云，趙子牛，王圣，劉琳，魏宇，胡俊龍

(1鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州450003； 2河南省人民醫(yī)院)

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·臨床研究·

主動脈內球囊反搏置入時機對高危冠狀動脈搭橋患者圍手術期及預后的影響

軒繼中1，程兆云2，趙子牛2，王圣2，劉琳2，魏宇2，胡俊龍2

(1鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州450003； 2河南省人民醫(yī)院)

目的探討預防性及被動置入主動脈內球囊反搏(IABP)對高危冠狀動脈搭橋患者圍手術期各指標及預后的影響。方法 選取高危冠狀動脈搭橋并置入IABP的患者70例，依據(jù)IABP置入時機分為預防性置入IABP(A組)和被動緊急置入IABP(B組)各35例?；仡櫺苑治鰢中g期臨床指標，并比較。隨訪1年，記錄死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果與B組比較，A組IABP運轉時間、術后呼吸機輔助時間均短，輸血量、術后引流量均少，病死率、心肌梗死發(fā)生率均低，正性肌力藥物輔助時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間均短(P均<0.05)，但兩組搭橋數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 高危冠狀動脈搭橋患者采用預防性置入IABP較被動置入IABP能有效改善圍手術期指標及預后。

冠狀動脈疾??；主動脈內球囊反搏；治療結果

為了將緊急置入主動脈內球囊反搏(IABP)的相關高病死率降低到最低限度，臨床上在高危患者的治療中日益廣泛地對IABP進行預防性置入[1]。本研究中，我們對70例高危冠狀動脈搭橋患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討采用預防性置入IABP與被動緊急置入IABP對患者圍術期指標及預后的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月～2015年6月本院收治的高危冠狀動脈搭橋并置入IABP患者70例，術前sinoSCORE評分均≥6分。依據(jù)IABP置入時機分為A組和B組，各35例。A組男18例、女17例，年齡55～71(63.00±5.10)歲；合并癥：高血壓26例，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)17例，糖尿病14例，室壁瘤12例，急性心肌梗死8例。B組男20例、女15例，年齡45～79(62.15±7.95)歲；合并癥：高血壓25例，慢阻肺18例，糖尿病13例，室壁瘤11例，急性心肌梗死9例。兩組一般資料有可比性。

1.2手術方法在非體外循環(huán)或體外循環(huán)下給予兩組手術治療，取胸正中切口，將胸骨鋸開，選出左側乳內動脈，同時選取大隱靜脈，暴露血管，用Octopus型冠狀動脈固定器固定靶血管。用7-0或8-0聚丙烯縫線縫合前降支靶血管和左乳內橋血管，用大隱靜脈吻合右冠狀動脈和回旋支動脈。如果在非體外循環(huán)下給予患者手術治療，患者循環(huán)功能無法在藥物的作用下有效維持，則中轉為體外循環(huán)。

1.3IABP的置入方法A組術前預防性置入IABP，B組術中被動緊急置入IABP。對兩組進行經(jīng)皮股動脈穿刺，通常情況下應用8F 30 mL球囊導管，如果患者身材矮、體質量輕，特別是女性，則應用7F 30 mL球囊導管。在左鎖骨下動脈發(fā)出處下方1 cm放置IABP尖端，用后前位胸片對球囊位置進行證實。常規(guī)應用肝素抗凝，對心電觸發(fā)模式進行首選，應用1∶1模式反博的前提條件為心率100次/min。在IABP期間對兩組血流動力學變化進行嚴密監(jiān)測，如果患者循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律失常，尿量滿意，呼吸機已撤除，血氣分析正常，將反博頻率逐漸減少，先減為1∶3或1∶4，觀察30 min，病情沒有反復時將反博停止。IABP拔除時用負壓將球囊吸空，少量放血，沖出可能形成的血栓。對穿刺部位進行30 min的按壓，加壓包扎。

1.4隨訪對兩組患者進行1年的隨訪，統(tǒng)計其死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結果

2.1兩組圍手術期指標比較與B組比較，A組IABP運轉時間、術后呼吸機輔助時間短，輸血量、術后引流量少(P均<0.05)，正性肌力藥物輔助時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間均短(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組圍手術期各指標比較

注：與B組比較，*P<0.05。

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組和B組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.00%(7/35)、17.14%(6/35)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中A組患者中需要2次氣管插管3例、肢體缺血1例、嚴重出血1例、栓塞1例、嚴重感染1例，總發(fā)生7例；B組需要再次開胸止血1例、成人型呼吸窘迫綜合征1例、急性腎衰1例、嚴重出血1例、栓塞1例、嚴重感染1例，總發(fā)生6例。

2.3隨訪結果A組死亡4例(11.43%)，發(fā)生心肌梗死0例，B組分別為12(34.29%)、11例(31.43%)，A組死亡及心肌梗死發(fā)生率均低于B組(P均<0.05)。

3　討論

在冠狀動脈疾病并發(fā)癥及心衰的治療中，IABP作為機械輔助裝置已經(jīng)在心臟內外科臨床得到了廣泛應用。其主要作用機理為舒張期充氣，促進舒張壓和冠狀動脈灌注的增加；在收縮前期排氣，促進心室后負荷和心肌耗氧量減少，從而對心肌能量供需平衡進行有效改善，促進心臟后負荷的減輕和心輸出量的增加[2～5]。通常在患者有心功能不全發(fā)生之后臨床才緊急置入IABP。臨床實踐已證實，該置入方式具有一定的有效性[6，7]，但是患者的病死率較高，為35%～50%[8～10]。近期研究[11，12]表明，在高危患者術前早期將IABP預防性置入能夠降低病死率。在術前預防性置入IABP，可以對患者提前實施舒張期充氣，預防性控制心功能指標，從而顯著降低冠狀動脈疾病患者在臨床治療中各項并發(fā)癥發(fā)生率；同時IABP是一種通過主動脈內球囊與心動周期發(fā)生同步充氣、放氣，術前應用可以有效減輕患者的心臟負擔，進而有利于改善心肌供氧。

本研究結果表明，A組IABP運轉時間、術后呼吸機輔助時間均顯著短于B組，輸血量、術后引流量均顯著少于B組，病死率、心肌梗死發(fā)生率均顯著低于B組，正性肌力藥物輔助時間、ICU監(jiān)護時間均顯著短于B組，但兩組搭橋數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明高危冠狀動脈搭橋患者采用預防性置入IABP較被動緊急置入IABP更有效改善圍術期臨床指標及預后，且安全。

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河南省科技發(fā)展計劃項目(132102310190)。

程兆云(E-mail:wfsjyy@163.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.013

R543.3

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1002-266X(2016)17-0039-02

2015-10-27)