白內障合并板層黃斑裂孔患者超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后療效觀察

賈洪真，陳 偉，毛科杰，王桂琴

白內障合并板層黃斑裂孔患者超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后療效觀察

賈洪真，陳 偉，毛科杰，王桂琴

目的 觀察白內障合并板層黃斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）患者晶狀體超聲乳化聯合后房型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術后臨床效果。方法 2012年1月-2015年3月在海軍總醫院眼科確診的白內障合并LMH的15例16只眼進行晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術治療，并隨訪觀察，觀察術后3個月最佳矯正視力、黃斑中心凹視網膜厚度及LMH最大直徑的變化情況。結果 術后3個月時，所有患者最佳矯正視力較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=6.833，P＜0.001）。黃斑中心凹視網膜厚度（t= 1.464，P＞0.05）及LMH最大直徑（t=1.307，P＞0.05）無明顯變化，差異無統計學意義。結論 白內障晶狀體超聲乳化聯合后房型IOL植入術可以提高白內障合并LMH患者的視力，短期內對LMH沒有明顯影響。

白內障；板層黃斑裂孔；超聲乳化；最佳矯正視力；中心凹視網膜厚度

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens（IOL）implantation for patients with cataract and lamellar macular hole（LMH）.Methods From January 2012 to March 2015，15 cases（16 eyes）were analyzed for patients with phacoemulsification and IOL implantation combined with LMH diagnosed in Navy General Hospital.Best corrected visual acuity，foveal retinal thickness and maximum diameter of LMH were observed 3 months after surgery.Results Best corrected visual acuity improved significantly 3 months after surgery，and the difference was statistically significant（t=6.833，P＜0.001）.Foveal retinal thickness（t= 1.464，P＞0.05）and maximum diameter of LMH（t=1.307，P＞0.05）were not changed significantly.Conclusion Phacoemulsification and IOL implantation in posterior chamber can improve visions of patients with both cataract and LMH but has no effect on LMH in the short term.

［Key words］Cataract；Lamellar macular hole（LMH）；Phacoemulsification；Best corrected visual acuity；Foveal retinal thickness

在老年人口中，年齡相關性白內障發病率很高，是老年人視力下降的主要原因。其中，部分患者同時合并有板層黃斑裂孔（lamellar macular hole，LMH）。目前，白內障手術的主流方法依然是晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術。LMH很少發展成為全層裂孔［1-2］，視力通常在0.5以上［3］，并且下降非常緩慢，甚至認為視力不會降低［4］。因此，一般不積極進行手術干預，通常進行長期隨訪。合并LMH的白內障患者，其視力障礙的主要因素是白內障。本研究中，對合并LMH的白內障患者進行晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術治療，分析術前、術后最佳矯正視力、裂孔大小、黃斑中心凹視網膜厚度變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1對象 采用回顧性分析方法，獲得海軍總醫院倫理委員會批準并取得所有患者的知情同意。2012年1月—2015年3月在海軍總醫院眼科確診并接受白內障手術治療的合并LMH的患者15例16只眼納入研究，其中，男性4例4只眼、女性11 例12只眼，年齡67～86（77.6±5.11）歲。按晶狀體混濁分類標準，Ⅱ級核10只眼，Ⅲ級核5只眼，Ⅳ級核1只眼。眼軸22.26～26.15（24.21±1.27）mm。白內障術前最佳矯正視力0.05～0.4，其中低于0.1 者5只眼、0.1～0.4者11只眼。患眼黃斑中心凹視網膜厚度為54～131（94.62±25.19）μm，LMH最大直徑為127～579（352.94±135.89）μm。所有患者均進行術前談話并簽署手術知情同意書。

1.1.2納入與排除標準 納入標準:①LMH，采用Witkin等［5］提出的原則作為光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）診斷LMH的標準，即黃斑中心凹內層視網膜斷裂，中心凹結構不規則、變薄，視網膜劈裂，中心凹光感受器細胞層完整；②晶狀體混濁；③最佳矯正視力≤0.4；④接受晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術治療；⑤隨訪時間達到3個月以上。排除標準:①全層黃斑裂孔；②最佳矯正視力≥0.5；③超過5 D的屈光不正，散光超過2 D，弱視病史；④存在可能影響最佳矯正視力的其他眼部疾病，包括年齡相關性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、玻璃體積血、黃斑水腫、葡萄膜炎、角膜瘢痕、視神經病變、眼外傷；⑤術前OCT檢查結果不清晰者；⑥不能堅持隨訪者。

1.2方法

1.2.1術前檢查 術前行裸眼視力、最佳矯正視力、光定位、紅綠色覺、裂隙燈、眼壓、眼底、角膜內皮計數、視覺誘發電位常規檢查，A型超聲測算IOL度數，采用殘留0～-50 D屈光度的IOL，OCT檢查黃斑，記錄黃斑中心凹視網膜厚度、LMH最大直徑以及光感受器細胞內節/外節（inner segment/outer segment，IS/OS）層是否完整。常規進行胸片、心電圖、血常規、生化、出凝血時間、免疫四項檢查，確保患者全身狀況能夠耐受手術。

1.2.2手術方法 常規透明角膜切口行晶狀體超聲乳化聯合后房型IOL植入術。術后妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每日4次，每周減1次，持續至術后1個月；普拉洛芬滴眼液，每日4次，應用2個月。合并眼干燥癥患者，同時給予人工淚液點眼。手術均由同一位具有10年以上手術經驗的醫生操作，全部病例順利完成，術中、術后無嚴重并發癥。術后1周、1個月、3個月進行眼科專科檢查，包括最佳矯正視力和OCT。均由同一人檢查，檢查者不知病例是否納入研究。術后3個月時檢查數據納入統計。

1.3統計學處理 應用SPSS 19.0軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示。手術前、后患眼的最佳矯正視力［最小分辨角對數（logarithm of minimal angle of resolution，logMAR）記錄法］、黃斑中心凹視網膜厚度及LMH最大直徑的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。以logMAR記錄法作為統計數據，小數記錄法和logMAR記錄法相互轉換參考文獻［6］。

2 結果

2.1視力 患者術前最佳矯正視力均≤0.4（表1）；術后3個月所有患眼最佳矯正視力均提高，差異有統計學意義（P＜0.001，表1）。

表1　16只眼最佳矯正視力

2.2術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度 黃斑中心凹視網膜厚度術前（94.62±25.18）μm、術后3個月（95.00±24.76）μm，差異無統計學意義（t=1.464，P＞0.05）。

2.3術前、術后LMH最大直徑 LMH最大直徑術前（352.93±135.89）μm、術后3個月（353.68±135.24）μm，差異無統計學意義（t=1.307，P＞0.05）。

3 討論

1975年，Gass［7］首次描述了LMH，認為其是黃斑囊樣水腫引起的黃斑中心凹視網膜部分缺失。后來LMH又被認為是全層黃斑裂孔形成失敗產生的黃斑損害［8］。LMH形成的危險因素包括黃斑囊樣水腫、特發性黃斑裂孔Ⅰ期、玻璃體視網膜粘連和視網膜劈裂。在生物顯微鏡上，LMH表現為圓形或不規則形狀，非常局限的紅色病灶，但是臨床上早期診斷很困難［9-10］。OCT的出現使得LMH的診斷變得相對容易。

LMH是否需要手術治療存在爭議。Theodossiadis等［11］觀察到2例LMH患者分別在隨訪11、21個月后裂孔自發閉合。也有認為沒有證據表明手術干預有益［10］。Witkin等［5］對4只LMH患眼實施了玻璃體切割術，僅有1例達到解剖復位和視功能的恢復，因此建議手術治療應謹慎。但也有相反的觀察結果。Takahashi和Kishi［8］報道了1例LMH病例，隨訪4個月后發展成全層裂孔。Targino等［12］觀察到2例LMH患者，黃斑部玻璃體已完全后脫離，分別在隨訪后6周和5個月進展成全層裂孔。有研究發現，玻璃體切割術剝離視網膜前膜和視網膜內界膜對最佳矯正視力預后和黃斑中心凹視網膜OCT結果有益［13-14］。Sanisoglu等［15］認為玻璃體切割術治療LMH似乎比單純隨診觀察產生更好的結果，但是具體什么樣的病例需要進行手術干預仍然需要進一步研究。

本研究中的病例對于LMH采取了隨訪觀察的策略。為盡量減少對黃斑區視網膜的影響，手術均由同一位具有10年以上手術經驗的醫生操作。手術中應注意:①保持前房和眼壓穩定，減少玻璃體的涌動對黃斑的沖擊和牽拉；②盡量減少手術時間，少用超聲能量，以減輕術后炎癥反應的影響；③保證IOL植入囊袋內；④避免后囊膜破裂，保持其完整性。結果術后3個月，最佳矯正視力明顯提高，LMH最大直徑及黃斑中心凹視網膜厚度沒有明顯變化，OCT檢查IS/OS層保持完整，無斷裂或缺失。表明合并LMH的白內障患者行晶狀體超聲乳化聯合后房型IOL植入術可以提高視力，改善患者生存質量，短期內對黃斑中心凹視網膜影響不大。本研究中，有3只患眼術后最佳矯正視力低于0.4，其共同特征是術前OCT檢查就存在黃斑區IS/OS層、視網膜色素上皮細胞層不同程度的改變，包括反射減弱、厚薄不均。Casparis和Bovey［13］認為新近發病的LMH，中心凹IS/ OS層在OCT圖像上不會變薄，更不會變得不規則；但是病程較長的LMH，IS/OS層較薄和不規則。LMH患眼最佳矯正視力下降，與LMH直徑和黃斑中心凹殘存厚度無關，而與IS/OS層受損有關［16-17］。

Castro和Duker［2］報道1例LMH患者進行白內障摘除聯合后房型IOL植入術后7周進展成全層黃斑裂孔，具體原因不清楚；推測原因之一可能是手術對黃斑中心凹造成一個切線方向的力促使視網膜前膜生長，導致光感受器細胞層的破壞。劉彥斌和肖婉莉［18］報道了合并特發性黃斑裂孔的白內障患者單純行晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術后，患眼視力可以提高，并且術后視力提高程度與黃斑裂孔的分期密切相關，合并Ⅰ期或Ⅱ期黃斑裂孔的患者，白內障術后視力的提高幅度明顯高于合并Ⅲ期或Ⅳ期裂孔者，沒有觀察到手術引起黃斑裂孔加重和視網膜脫離現象。周正申和孫靜芬［19］觀察了102例138只眼晶狀體超聲乳化術后黃斑中心凹變化情況，經過1個月隨訪觀察，無一例患者出現黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹視網膜厚度也無明顯變化。Kumar等［20］報道了晶狀體超聲乳化對玻璃體視網膜界面疾病玻璃體切割術后黃斑結構的恢復沒有影響。這些研究表明無并發癥的白內障手術短期內對于黃斑中心凹視網膜沒有影響，和本研究結果一致。

總之，白內障合并LMH的患者，若其視力下降的主要原因是白內障的影響，單純行晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術后，患眼視力明顯提高，生存質量改善。短期內，LMH大小、黃斑中心凹視網膜厚度以及IS/OS層完整性、連續性沒有明顯變化。本研究的樣本量較小，隨訪時間較短，為回顧性分析，需要多中心、大樣本、隨機對照試驗來進一步驗證白內障合并LMH患者行單純晶狀體超聲乳化摘除聯合后房型IOL植入術后的長期臨床效果。

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Clinical effects of phacoemulsification and intraocular lens implantation for patients with both cataract and lamellar macular hole

JIA Hongzhen1，CHEN Wei2，MAO Kejie1，WANG Guiqin1
（1.Department of Ophthalmology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Ophthalmology，Fengtai Hospital，Beijing 100071，China）

R776.1

B

2095-3097（2016）04-0210-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.005

國家自然科學基金面上項目（81070716）

100048北京，海軍總醫院眼科（賈洪真，毛科杰，王桂琴）；100071北京，豐臺醫院眼科（陳 偉）

（2016-02-02 本文編輯:徐海琴）