淺議山西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出方面的問題

王 樂

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

淺議山西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出方面的問題

王 樂

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來近十多年的發(fā)展，該制度的運(yùn)行保持穩(wěn)定，無論從參保人數(shù)，還是基金收入都有明顯的增長，基金支出一直保持合理的范圍，這種運(yùn)行趨勢(shì)對(duì)于山西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。但是，也存在相應(yīng)的問題。本文圍繞山西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分析其存在的問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)支出；醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式；醫(yī)療保險(xiǎn)基金

一、 傳統(tǒng)粗獷的結(jié)算方式

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式大多數(shù)采用按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法，雖然在一定程度上方便了醫(yī)療服務(wù)的開展, 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供較為完善的醫(yī)療服務(wù)，但由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱，也容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不必要的浪費(fèi)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式落后

門診大額結(jié)算多采用人工審核方式，工作量大，難以做到精益求精、嚴(yán)格審核，管理方式的落后使得費(fèi)用出現(xiàn)不合理支出，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。

三、人口老齡化加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)

表1 山西省主要年份人口年齡構(gòu)成和撫養(yǎng)比(單位%)

注：1953、1964、1982、1990、2000、2010年為六次人口普查數(shù)據(jù)，其余年份為人口抽樣調(diào)查推算數(shù)。

由表3可以看出，受人口老齡化的影響，我國65歲以上的老年人人口比例逐年上升，老年人撫養(yǎng)比也呈逐年上升的趨勢(shì)。這說明我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支出也將相應(yīng)的

逐年增加，人口老齡化程度的加深加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，因此，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長。

同時(shí)，按照現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入減少，而相應(yīng)的增加了支出。在職與退休人員數(shù)量比值的變化，帶來參保供養(yǎng)系數(shù)的變化，從高到低，形成了繳費(fèi)人數(shù)與享受人數(shù)的反差, 給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了風(fēng)險(xiǎn)。

四、疾病譜的變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加

目前發(fā)生疾病主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤等，這些疾病發(fā)病時(shí)間長，而長時(shí)間進(jìn)行藥物治療，醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)高。另外，還有一些如免疫系統(tǒng)疾病、老年性疾病、艾滋病以及傳染性疾病等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。

五、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用趨勢(shì)

醫(yī)藥衛(wèi)生方面的新技術(shù)、新設(shè)備、新材料的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷膨脹。

表2 山西省城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年醫(yī)療保健支出及構(gòu)成

六、過度醫(yī)療問題的困擾

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店是醫(yī)療服務(wù)的供給者，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員是醫(yī)療服務(wù)的需求者，經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下供需平衡就能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡、可持續(xù)發(fā)展。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付遵循“以收定支”的原則，當(dāng)現(xiàn)有的基金收入小于預(yù)計(jì)的基金支出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能成為一種稀缺的資源。而資源一旦稀缺，資源的供給一旦變得緊張，尋租現(xiàn)象就不可避免地發(fā)生了。

傳統(tǒng)的尋租行為分為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的尋租行為和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的尋租行為。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的尋租行為即醫(yī)療服務(wù)的提供者誘導(dǎo)患者提高醫(yī)?；鹣M(fèi)水平或人為加大醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量以贏得更多的定量化的指標(biāo)配額的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)參保人尋租即提出一些過度的檢查和過度用藥要求或其他一些非合理性醫(yī)療要求。這些尋租行為會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的消耗，即過度醫(yī)療。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為在實(shí)際醫(yī)療中由于信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難以直接控制，而實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用會(huì)受到參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的影響。參保人從自身健康角度，在進(jìn)行治療過程中選擇更昂貴的藥品、治療方式。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)濟(jì)來源就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，那么在提供醫(yī)療服務(wù)過程中會(huì)出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，為了自身經(jīng)濟(jì)利益最大化就建議、誘導(dǎo)參保人過度消費(fèi)。無疑過度消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)運(yùn)行、發(fā)展。

[1]李珍.社會(huì)保障理論(第三版)[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2014.1

[2]林義.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理(第三版)[M]北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2015.6

王樂(1993-)，女，蒙古族，內(nèi)蒙古赤峰市人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)研究生在讀，研究方向：社會(huì)保障基金。