右室流出道間隔部與心尖部起搏對心功能的影響

錢劍峰（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇昆山215300）

右室流出道間隔部與心尖部起搏對心功能的影響

錢劍峰
（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇昆山215300）

目的探索右室流出道間隔部與心尖部起搏對心功能的影響。方法選取2012年1月～2015年6月來我院進行安裝DDD起搏器的67例患者作為研究對象，將其隨機分為兩組，一組為右室心尖部（RVA）組，一組是右室流出道間隔部（RVS）組，比較兩組起搏進行置入時以及術后3個月的起搏參數與左室射血（LVEF）分數。結果RVA組的起搏閾值、感知、導線阻抗與RVS組的起搏閾值、感知、導線阻抗均無明顯差異，組間無統計學意義（P＞0.05）。RVA組的術后QRS波時（154.9±15.84）明顯高于RVS組的術后QRS波時（124.1±15.41），差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月RVS組的LVEF分數（0.56±0.03）明顯高于RVA組的LVEF分數（0.51±0.02），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論右室流出道間隔部對心功能的影響明顯優于心尖部起搏，并且安全可靠。

右室流出道間隔部；心尖部起搏；心功能

在永久心臟起搏手術中，臨床上常用右室心尖部作為植入點。其主要的原因就是因為電極放置容易、穩定性好、電極脫位發生率較低并且其心臟起搏值低等。但是隨著臨床醫學的不斷進步，對生理性的起搏認識不斷的加深，右室心尖部（RVA）的起搏操作改變了正常心臟的激動順序從而導致心臟重塑，使得心臟收縮功能下降，隨之而來就會引發心力衰竭、房顫等癥狀，嚴重會出現機體死亡［1］。而右室流出道間隔部可以有效改善心室收縮同步性和心臟收縮功能，并且安全有效。本文通過對兩種起搏狀況下心功能的變化進行研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月～2015年6月來我院進行安裝DDD起搏器的67例患者，均符合起搏植入的I類適應證，作為研究對象。隨機分為右室心尖部（RVA）組與右室流出道間隔部（RVS）組，其中RVA組中男性為15例，女性為18例，年齡為42～85歲，平均年齡為（56.2±7.45）歲；RVS組中男性為16例，女性為18例，年齡為41～82歲，平均年齡為（54.4±6.45）歲。所以患者及家屬均同意本次研究，并均進行多普勒超聲心動圖、胸部正位片、十二導聯心電圖等檢測。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

在進行手術前先進行十二導聯心電圖來對QRS波時進行檢測，在使用多普勒超聲心動圖對左室射血分數LVEF進行測量。右室主動固定電極為Capsure Fix N ovus4516，進行電極的置入，首先進行局部麻醉，在鎖骨下靜脈進行穿刺，將心室電極送入右室流出道，定位于起搏心電圖I導聯QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS主波的上方處，起搏時QRS波時限為最小，確定后將螺旋電極導線旋入心肌固定，電極放置后經深呼氣、咳嗽等進行觀察，確定電極無脫位。右室心尖部組采用常規電極固定方法，將心房電極固定與右心耳，使用心臟彩色超聲儀（HP5501）測定起搏參數。在進行術后的定期回訪，使用心電圖與電極導線測定儀來測定心臟起搏情況，并在術后1個月、3個月各檢查一次胸片觀察電極導線是否出現移位脫位等現象，在術后的3個月在進行LVEF的分數測定。

1.3觀察指標

比較右室心尖部（RVA）組與右室流出道間隔部（RVS）組的在起搏器置入時及術后3個月的起搏閾值、R波高度、導線阻抗的參數，且兩組患者術后的QRS波時限以及3個月左室射血（LVEF）分數的數據比較。

1.4統計學方法

選取2012年1月～2015年6月來我院進行安裝DDD起搏器的67例患者的數據使用SPSS15.0統計學軟件進行分析，計量資料為（±s）表示，采用t檢驗，當（P＜0.05）時，差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者起搏器置入時以及術后3個月的起搏參數比較

RVA組的起搏閾值、感知、導線阻抗與RVS組的起搏閾值、感知、導線阻抗均無明顯差異，組間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1　比較兩組患者起搏器置入時以及術后3個月的起搏參數（±s）

表1　比較兩組患者起搏器置入時以及術后3個月的起搏參數（±s）

組別　起搏閾值（V）R波高度（MV）　導線阻抗（Ω）RVA（n=34）RVS（n=34）t值P值置入時0.71±0.14 0.70±1.16 0.0491 0.9609術后3個月0.72±0.16 0.75±0.17 0.7433 0.4599置入時14.17±2.79 13.51±2.78 0.9698 0.3357術后3個月＞11.3 ＞11.3置入時665±41.2 678.6±37.5 1.4137 0.1622手后3個月674.6±49.4 687.4±42.8 1.1345 0.2607

2.2比較RVA組與RVS組的術后QRS波時限以及3個月LVEF參數

RVS組的術后QRS波時（124.1±15.41）明顯低于RVA組的術后QRS波時（154.9±15.84），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。并且術后3個月RVA組的LVEF分數（0.51±0.02）明顯低于RVS組的LVEF分數（0.56±0.03），組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組術后QRS波時限以及3個月LVEF參數比較（±s）

表2　兩組術后QRS波時限以及3個月LVEF參數比較（±s）

組別RVA RVS t值P值例數（n）33 34 QRS波時限（MS）154.9±15.84 124.1±15.41 8.0675 0.001 LVEF 0.51±0.02 0.56±0.03 8.0018 0.001

3　討論

在臨床上使用的主要心室起搏部位就是右室心尖部，因為其右室心尖部肌小梁密集，受血流沖擊最小，脫位的幾率較低、起搏也相對安全可靠、閾值較為穩定，并且手術操作簡單，電極固定方便等優勢，一直被廣泛應用與臨床［2-4］。但是因其結構的特性，右室心尖部起搏時會造成心室激動收縮，同時心室的舒張順序還會出現顛倒，并且其腔內的分流明顯對血流動力學非常不利。長期的右室心尖部起搏還可能導致起搏部位以及其臨近的部位出現心肌細胞排序紊亂或者壞死等狀況，從而出現退行性病變。導致鈣在心肌中沉積，心臟出現擴大以及營養不良性鈣化等病理性的心臟損傷［5］。而右室流出道間隔部的起搏點位于兩個心室之間，這樣的位置非常有利于兩個心室的同步運動，更接近機體心臟正常的律動模式。同時因為主動螺旋固定電極在臨床上的應用，更使得右室選擇性部位起搏可以應用于臨床。本次研究主要就是將左室流出道分為游離壁和隔離部，在左前斜450時，電極尖端指向脊柱，反方向為游離壁。結合心電圖表明電極位置。在進行心腔心電圖損失電流，來對電極進行判斷。

本次研究數據表明，在15分鐘左右患者的起搏達到最佳參數，經3個月隨訪穩定，無不良事件發生。雖然RVA組的起搏閾值、感知、導線阻抗與RVS組的起搏閾值、感知、導線阻抗均無明顯差異，但是RVS組的術后QRS波時（124.1±15.41）明顯低于RVA組的術后QRS波時（154.9±15.84），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。說明右室流出道間隔部在起搏時左右心室的收縮同步性明顯優與右室心尖部在起搏時左右心室的收縮同步性，更加趨于正常心臟律動。并且在術后3個月RVA組的LVEF分數（0.51±0.02）明顯低于RVS組的LVEF分數（0.56±0.03），差異顯著。根據血流動力學原理指標來看，說明右室流出道間隔部的起搏情況更接近于生理性起搏。但是這種情況只出現在無明顯室內阻礙的情況下，如出現完全的單側或者多側束支阻滯就會引起雙室激動，順序差異會抵消右室流出道間隔部的優勢，這與相關研究報告一致［6］。

綜上所示，雖然右室流出道間隔部雖有一定的局限性，但是從心功能影響上來看，其更加安全可靠，是比右室心尖部位更加理想的起搏方式。在進行安裝DDD起搏器時，應優先考慮使用右室流出道間隔部進行起搏，但本研究只在小量樣本中得出的良好結果，今后如在多樣本中亦同樣得出這個結果，值得廣泛應用于臨床。

［1］ 陽貽紅,周愛琴,謝東明,等.主動固定電極行右室流出道間隔部起搏的臨床應用［J］.世界中醫藥,2015,29（S1）:515-516.

［2］ 王丹陽,丁紹平,胡東升.右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心臟血流動力學影響的對照研究 ［J］.中西醫結合心腦血管病雜志,2015（6）:851-852.

［3］ 林德智.心室間隔部起搏對血漿腦鈉肽、心室功能和血流動力學影響的研究［J］.中國心血管病研究,2015,13（1）:69-71.

［4］ 姚丙南,仇萍,韓世琴,等.右心室不同間隔部位起搏對左心室收縮功能的影響［J］.中華心律失常學雜志,2014,18（1）:41-44.

［5］ 劉海,任勇.右心室不同起搏位點對QRS波群間期的影響及其與心功能的關系研究 ［J］.中國心血管病研究,2015,13（7）: 632-635.

［6］ 鄒寶明,王景武,孫克陸,等.圍術期右室流入道間隔部起搏對三尖瓣返流的影響［J］.中華全科醫學,2015,13（6）:896-898.