三種治療方法對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響對比

吳月環　趙瑞平（、內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古包頭04040；、內蒙古包頭市中心醫院，內蒙古包頭04040）

三種治療方法對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響對比

吳月環1趙瑞平2
（1、內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古包頭014040；2、內蒙古包頭市中心醫院，內蒙古包頭014040）

目的旨在研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者采用三種不同治療方法的預后差異。方法根據患者采用不同治療方法將患者分為靜脈溶栓組144例、急診PCI組115例、擇期PCI組188例。結果比較三組患者的一般臨床資料，分析三組患者住院期間和三年隨訪時間的主要心血管不良事件（MACE）發生情況，并用K-M法比較三組患者遠期無MACE的生存情況。結論急診PCI與靜脈溶栓治療的遠期無MACE生存情況優于擇期PCI組，而前兩者之間無明顯統計學差異。

STEMI；三種治療方法；MACE；預后

隨著全球進入老齡化社會，冠心病的發生率越來越高。過去的20年間，我國因冠心病導致的死亡每年接近100萬人［1］。STEMI因其起病急、并發癥多、病死率高，已成為威脅我國民眾健康的主要殺手之一。目前，直接經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為治療STEMI的首選治療方案［2-4］。另外，靜脈溶栓治療和擇期PCI治療也是常見的治療手段。本文回顧性分析STEMI患者采用三種治療方法的近遠期預后對比。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用包頭市中心醫院病案查閱系統和冠心病介入治療隨訪數據系統，收集2011年4月-2012年12月住院患者498例，截止2015年12月，共成功隨訪447例。所有研究對象符合以下任意兩條標準（近年來將最后一條標準作為必要條件）：患者均為首次發生STEMI，癥狀持續達20min或以上，來我院就診前未經任何其他治療；心電圖顯示至少2個連續的胸前導聯或者至少2個相鄰的肢體導聯ST段抬高＞0.1mv，或者新發（可能新發）的左束支傳導阻滯；肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（TnI）升高超過參考值上限（URL）99百分位值并有動態變化。STEMI患者必須滿足第二條。排除標準（滿足以下一條或一條以上）：發病時間大于12小時；陳舊性心梗；急診介入失敗；嚴重瓣膜病變；心肌病；既往行CABG；慢性閉塞病變等。

1.2分組和方法

1.2.1A組靜脈溶栓組。共144例。入院立即嚼服阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg），β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類、低分子肝素等藥物根據病情需要選擇使用。

1．2．2B組急診PCI組。共115例。術前嚼服阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）。冠脈造影時多體位投照確定靶血管和靶病變，僅處理此次罪犯血管，其他血管如有需要處理的病變，擇期行2次手術，根據病情選擇藥物（具體同靜脈溶栓組）。

1.2.3C組擇期PCI組。共188例。冠脈造影時多體位投照確定靶血管和靶病變，對血管直徑狹窄＞70%的大血管（直徑≥2.5mm）按照標準方法行冠狀動脈內支架植入術，血管狹窄程度大于60%其他血管病變進行完全血運重建。TIMI達到2級或3級血流者表明血管再通。

1.3隨訪

采用門診隨訪和電話隨訪方式，記錄患者的臨床一般資料如年齡、性別等冠心病的易患因素以及住院期間患者的一般情況，記錄住院期間和隨訪3年期間主要心血管不良事件（包括死亡、再發心梗、靶血管血運重建）以及致命性心律失常發生情況。

1.4統計方法

所有數據均采用SPSS17.0統計分析軟件進行分析。對正態分布的連續變量應用平均值±標準差表示。計量資料分析采用t檢驗或方差分析，計數資料分析采用確切概率法檢驗。對于非正態分布的連續變量，應用非參數的Spearman秩和分析，采用KM法對患者進行生存分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1臨床資料

三組患者的年齡、糖尿病、家族史、卒中史、LDL-C、充血性心衰、住院期間惡性心律失常、前壁心梗、使用替羅非班、使用低分子肝素等均無明顯統計學差異（P大于0.05），三組間性別（P=0.001）、高血壓（P=0.032）、高脂血癥（P=0.002）、吸煙史（P= 0.041）、左室射血分數（P＜0.001）等一般臨床資料有統計學差異（表1）。三組患者住院期間不良事件的對比分析中，MACE發生情況無明顯統計學差異（P= 0.075），致命性心律失常有統計學差異（P=0.001）。

表1　溶栓治療、急診PCI、擇期PCI三組患者臨床資料比較

2.2隨訪3年臨床不良事件的比較

MACE發生情況有統計學差異（P=0.004），致命性心律失常發生有統計學差異（P=0.023）。

2.3對患者進行K-M生存分析

靜脈溶栓治療遠期無MACE生存情況擇優于擇期PCI（P＜0.010），急診PCI治療遠期無MACE生存情況優于擇期PCI治療（P＜0.002），而靜脈溶栓治療與急診PCI治療遠期無MACE生存情況并無明顯差異（P=0.611）（圖1）。

3　討論

急性STEMI治療的關鍵是盡早開通梗死相關血管，從而恢復冠脈血流，挽救瀕死或頓抑的心肌細胞，使嚴重受損的細胞免于壞死或凋亡，改善心功能，減少心絞痛、心力衰竭的發生［6-7］。目前，國內外指南均提倡早期再灌注治療的主要措施為急診PCI治療。TAPAS的研究結果也表明，急診PCI可以改善急性STEMI患者介入治療后的心肌灌注情況，提高其生存率［8］。急診PCI能迅速且有效地改善心肌再灌注，從而改善近遠期預后，目前已成為急性STEMI治療的首選方式［5］。SHOCK研究對302例STEMI患者的臨床研究結果顯示：急診PCI組1年死亡率為55.3%，顯著低于擇期PCI組的66.4%，而75歲以下患者獲益更明顯，其6年隨訪結果顯示，急診PCI組生存率較擇期PCI組高出10%，而相對風險卻下降67%。急診PCI對于STEMI患者是一種有效的搶救治療方式，可顯著改善患者預后［9］。但是急診PCI對導管室條件、冠狀動脈造影團隊就位、手術操作者的熟練程度等都有較高的要求，我國地域遼闊，農村基層醫院甚至一些偏遠地區的綜合性醫院都不具備開展急診PCI的條件，目前，靜脈溶栓治療在我國二級以下的醫院廣泛開展。急性STEMI的患者3小時內行急診PCI和靜脈溶栓治療效果類似。另外，有部分急性STEMI的患者由于起病到首次醫療接觸（first medical contact，FMC）的延遲或FMC到接受再灌注治療的延遲，或者其他原因（如高齡、資金不足、溝通等問題）而錯過了最佳再灌注時間，選擇擇期PCI治療。擇期PCI是指患者在發病時已超過靜脈溶栓治療或急診PCI的治療時間窗，未接受再灌注治療，常規藥物治療7-10天后再行PCI術。國內有報道擇期PCI可改善STEMI患者的左室重構和心肌收縮功能，改善側支循環，雖然未能在最佳時間內對缺血心肌進行挽救，但仍可使患者長期獲益［10］。

圖1　447例患者三種治療方法的無MACE生存情況比較

綜上所述，對于急性STEMI患者，由于其發病急，病死率高，急診PCI和靜脈溶栓治療可迅速有效地改善患者心肌的缺血灌注，從而減輕患者的臨床癥狀，降低患者的死亡率，而擇期PCI可使錯過早期再灌注治療的患者獲益。

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