異質性醫療保險、自費醫療支出與中老年人健康水平

鄒紅　劉亞平

[內容摘要]人口老齡化已成為社會與人口發展的趨勢，而健康老齡化是應對人口老齡化的重要舉措。本文使用2011年和2013年CHARLS面板數據，綜合利用SRH和ADL衡量健康水平，重點分析了異質性醫療保險、自費醫療支出對我國城鄉中老年人健康水平的影響。研究發現，擁有城職保、商業醫療保險的居民比擁有城居保和新農合醫保的居民表現出更高的健康水平，自付醫療費用提高對健康水平存在顯著負向影響；擁有城職保或新農合醫保的居民，自付醫療費用的增加會顯著降低其健康狀況。

[關鍵詞]健康；異質性醫療保險；自費醫療支出

一、引言

健康作為一種人力資本，是居民生活質量的重要保障，目前居民健康問題已成為我國國家戰略的重要組成部分。2015年《政府工作報告》指出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫療衛生水平，打造健康中國。2003-2012年，我國衛生總費用支出從6584.1億元上升為27846.8億元，提高了3.2倍，在GDP中的占比由4.9%增加到5.4%，人均衛生費用支出由509.5元提高到2056.6元；截至2012年，我國參加新型農村合作醫療保險（以下簡稱新農保）、城鎮居民醫療保險（以下簡稱城居保）、城鎮職工醫療保險（以下簡稱城職保）的居民在總人口中占比分別為59.5%、20%、19.6%。老年群體（60歲及以上）作為社會的特殊群體之一，年輕時為社會發展積累財富，其年老后的生活狀況、身心健康應受到社會高度關注；由于50-60歲的群體即將退休步入老年，處于該年齡段的群體能夠擁有一個健康的身體和心理，對于其此后的生活及減輕家庭負擔都有很重要的意義。因此，重點關注50歲及以上中老年人的健康狀況及變化趨勢，尤其是醫療保險、自費醫療支出對健康的影響，對推進我國整個社會的老齡健康進程和制定健康公共政策有著重要的指導意義。

醫療保險的重要意義在于參保者因病痛等原因遭遇損失時，可以幫助其分散風險和保障居民健康。目前，學術界關于醫療保險對居民健康需求的影響主要持有兩種觀點。一種觀點認為參加醫療保險能改善居民的健康水平。Young，Cohen（1991）發現沒有醫療保險的病人，在出院30天后的死亡率遠遠高于參加醫療保險的病人。Ayanian等（1993）發現沒有保險的患者較之有私人商業保險的患者病情確診階段較晚，且出院后存活率較低。Polsky等（2006）研究了美國65歲加入老年健康保險計劃的老年人健康狀況，發現該計劃能夠顯著改善無醫療保險老年人的健康狀況。黃楓、吳純杰（2009）利用中國老年人健康長壽影響因素調查（CLHLS）面板數據，研究發現享受醫保比不享受醫保的老人3年間隔的死亡率降低了25.3%。胡宏偉、劉恩國（2012）評估了城鎮居民醫療保險對居民健康的影響和作用機制，發現城居保對低健康群體尤其是低健康群體中的老人和低收入者，通過顯著影響其醫療服務利用進而顯著影響其健康。潘杰等（2013）研究得出醫療保險對個人健康水平起到正向作用，并且對經濟狀況較差的弱勢群體影響更大。另一部分學者認為醫療保險改善健康的作用并不大。Card等（2008）利用斷點回歸方法，發現在65歲前后居民死亡率并沒有出現跳躍，即老年健康保險計劃對死亡率無顯著影響。趙忠、侯振剛（2005）利用2000年中國健康營養調查（CHNS）數據，發現醫療保險作為健康的影子價格對居民的健康影響并不顯著。羅楚亮（2008）利用2002年城鎮住戶調查（CHIPs）數據，發現公費醫療/大病統籌覆蓋對居民健康因子有顯著的負面影響，對自評健康無顯著影響，可能與醫療支出的分攤機制有關。張琳（2012）利用2008年浙江和甘肅兩個省的CHARLS調查數據，主要從個人特征和家庭收入角度分析了中老年人健康的影響因素，并沒有考慮醫療保險和自費醫療支出的影響。可見，國內關于醫療保險的相關研究大多使用CHNS截面或面板數據、地區數據，對醫療保險健康效應的觀點并不統一，很少有學者使用CHARLS全國面板數據來研究異質性醫療保險和自費醫療支出對中老年人健康的影響。

已有文獻除了研究醫療保險對健康水平的影響，還從其他方面探討了影響健康的因素。（1）社會學方面的因素，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等。Karmakar，Breslin（2008）發現教育水平通過工作這個代理變量對年輕人的健康狀況產生重要影響；于曉薇等（2010）發現年齡顯著并且穩定影響我國城市居民健康狀況，年齡越大健康狀況會越差。（2）經濟學方面的因素，如收入、職位等。Marmot等（1984）發現隨著職務的升高，英國公務員健康狀況持續改善，死亡率持續下降；封進、余央央（2007）重點探究了收入差距這一因素，發現收入差距對健康呈現“倒U”型的影響，且對健康的不利影響存在一定的滯后效應。（3）其他因素，如環境、生活方式、生物遺傳等。Victor（2000）認為環境質量、工業化程度、疾病對人類的健康有著負面影響，酗酒、吸毒等不良的生活方式對人們健康也會產生不利影響。

現有文獻大多從社會整體層面來關注居民健康，重點考察中老年人健康的文章較少，本文將研究對象限定在老年或即將進入老年的中老年群體更能體現醫療保險的作用。此外，本文在已有文獻的基礎上進行了如下突破：（1）采用雙重變量來衡量居民的健康水平，以自評健康SRH為主，用行為功能障礙ADL進行補充分析。（2）采用最新的2011年和2013年CHARLS全國面板數據，突破張琳（2011）的研究模型，對自變量進行拓展，從全國層面研究社會支持、家庭規模、生活滿意度等對中老年人健康狀況的影響，并且重點考察異質性醫療保險和自付醫療費用對醫療服務利用與健康的作用效果。（3）已有關于醫療保險的研究大多僅考察參與城職保、城居保、新農保等某一項醫療保險的實施效果，但當前我國已經基本建立了覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，故在做醫療保險對健康影響等相關研究時，更應該有一個全局的視角。

二、理論基礎與計量模型

現有關于居民健康的文獻大多是在Grossman（1972）的理論模型基礎上展開的，本文將沿用這一健康需求理論。經濟學家很早就把健康看作是人力資本的一個組成部分，認為健康和教育是同為重要的人力資本，人力資本是多年的連續教育、良好的健康、充足的食物和營養的結果。Grossman在此基礎上，開創性的建立了健康需求理論模型，明確指出健康是一種人力資本。

根據Grossman模型，我們可以推論：（1）健康資本是一種耐用型商品，可通過參與醫療保險來增加其存量，所以是否參與醫療保險、參與不同醫療保險類型可能是影響中老年人健康水平的重要變量，同時自付醫療費用也可能影響其健康資本。（2）勞動收入既是勞動收益又是時間成本，故勞動收入對健康需求的影響方向并不明確。由于本文研究對象是50歲以上的中老年人，這部分人群已經退休或即將退休，如果僅考慮勞動收入會丟失大量樣本，故本文用“過去一年的養老金收入、不同住子女對父母的經濟支持和政府轉移支付的總和”來代表非勞動收入，代替勞動收入這一健康影響因子。由于非勞動收入不存在時間成本，因此，它可以直接投入健康生產從而增加健康需求。（3）年齡對健康存在負面影響。因隨著年齡增長，健康資本折舊率逐漸增大，能夠獲得健康投資所產生的收益的期限也會變短，從而健康投入會減少。（4）在家庭生產函數中，教育和健康兩種人力資本存在互補性，教育水平的提高會導致生產健康這種人力資本的生產率提高。

根據上述推論，并結合其他可能影響健康的因素，本文建立如下基本模型：

health=β₀+β₁insu-type+β₂self-expend+ZX+e （1）

式（1）中，基本變量包括醫療保險類型（insur-type）、自付醫療費用（serf-expend）；X表示一系列的控制變量，包括和不同住子女的見面次數情況、社交活動頻率、非勞動收入、年齡、教育水平、居住地、地區、性別、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規模、生活滿意度和年份虛擬變量等。

三、數據及統計描述

（一）數據來源及變量選取

本文采用的數據是由中國疾病控制中心和北京大學聯合開展的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）。該調查關注人口老齡化給國家帶來的一系列問題，涉及健康、經濟與社會保障等方面，調查對象是隨機抽取的家庭中45歲及以上的人群。由于2011年和2013年的數據覆蓋面廣，而且數據基數大，更能代表全國范圍內50歲及以上的中老年人的情況，因此本文將采用這兩年的全國數據進行分析。

本文主要探究健康需求的影響因素，被解釋變量健康的測度是本文難點之一。健康的衡量方法一直存在爭議，目前還沒有一個公認的指標。本文主要采用自評健康狀況SRH作為度量健康的指標。雖然該指標帶有一定的主觀性，比如缺少醫學知識的人和具有醫學知識的人對自評健康所依據的標準可能是不同的。考慮到受訪者可能對自己的健康狀況不十分清楚，問卷在“健康狀況”部分開始和結束設計了兩次自我評價。第一次自我評價可能存在偏誤，但經過對受訪者身體疾病等健康相關問題的詢問后，受訪者對自己的健康有一個更準確的認識；第二次自評會更加全面。因此，本文選擇第二次自評健康作為健康指標，能夠有效降低主觀判斷的不準確性。將自評健康“極好、很好、好”合并為健康（SRH=1），“一般、不好”合并為不健康（SRH=0）。另外，為了使結果更加準確，本文將行為功能障礙ADL作為度量健康的補充指標，從客觀方面來認識中老年人的健康需求。如果居民穿衣、洗澡、吃飯、上廁所、做家務、做飯、買食品雜貨、管錢、吃藥等項目完成均沒有困難，則認定為沒有功能障礙（ADL=1），否則有功能障礙（ADL=0）。

此外，自變量包括醫療保險類型、自付醫療費用、性別、年齡、城鄉、地區、教育水平、15歲之前的健康水平、是否患有慢性疾病、是否喝酒、家庭規模、生活滿意度、非勞動收入、與不同住子女的見面情況、社交活動頻率等，具體描述統計結果可見表1。

（二）描述統計分析

通過對2011年和2013年兩年CHARLS數據的匹配和處理，剔除異常值和部分缺失值，最終得到2.87萬個有效樣本，覆蓋了我國東中西部城鄉地區50歲以上的居民。根據表1，中老年人的自評健康狀況和行為功能障礙較好，但SRH和ADL在統計上并不趨于一致，有35.29%的樣本不一致；城鄉、男女樣本比例較為均衡；家庭規模一般為3～4人，因為中老年人傾向于和配偶或者未婚子女住在一起；大部分中老年人對生活比較滿意。

從表2可以看出，無論是采用SRH還是ADL作為衡量健康水平的指標，女性的平均健康水平低于男性。城鎮居民的平均健康狀況優于農村居民，且分布更為均衡。居住在我國東部地區的居民有著更好的身體健康，且健康水平集中度較中西部地區高。因為我國東部地區大部分省份屬于經濟發達省份，居民可以享受更好的生活、醫療等資源。故可以預測女性、居住在農村對健康水平有負向影響，居住在東部地區對健康狀況有正向影響。

在有效樣本中，有92.93%的居民擁有醫療保險。從表3可以看出，擁有城職保和商業醫療保險的居民都表現出更高的健康水平且分布均衡，可能是因為擁有這兩類保險的居民能夠享受更高的醫療報銷比例（報銷醫療費用/總醫療費用），分別為57.65%和60.45%，故這些居民能更加有效地利用醫療服務方面從而更健康。由于有效樣本中未購買醫療保險的居民僅占比7.07%，也就是說絕大部分中老人購買了醫療保險，且在是否參加醫保方面并不存在嚴重的自選擇問題。當然，為了彌補本文未能找到有效替代居民是否參加醫療保險的工具變量這一缺憾，本文將在后文的穩健性檢驗部分剔除未購買醫療保險的個體，僅對購買了醫保的個體構建面板回歸模型。

四、實證分析

（一）我國城鄉中老年人健康水平的影響因素分析

本文因變量自評健康狀況SRH和行為功能障礙ADL都是二元離散變量，故主要采用Probit二元離散選擇模型來估計異質性醫療保險、自付醫療費用對我國中老人健康水平的影響。為考察醫療情況包括醫療保險類型及自付醫療費用對中老年人健康的影響，同時增強自變量的解釋效力，下文將分兩步納入不同類型的自變量，進行逐步回歸。先構建基本模型1和模型3，然后再納入其他影響健康的因素，比如個體特征、身體因素、社會支持等形成模型2和模型4，具體回歸結果可見表4。

1.異質性醫療保險和自付醫療費用對健康的影響

在僅考察醫療情況對健康水平的影響時（表4中的模型l和模型3），無論參加哪種類型的醫療保險都能顯著改善中老年人的自評健康和行為功能障礙狀況，而自付醫療費用增加不利于提高中老年人的健康水平。納入其他影響因素以后（表4中的模型2和模型4），各種醫療保險對健康的影響仍舊保持原來的方向，只是在回歸系數和顯著性上有所變化，而自付醫療費用的影響基本沒有什么變化。

具體而言，我們以表4中的模型2和模型4為基礎進行分析，發現：（1）擁有城鎮職工醫療保險或者商業醫療保險，無論從自評健康和行為功能障礙看均可以顯著提高中老人的健康水平。從邊際效應看，擁有這兩類保險的個體能改善其自評健康的可能性分別提高了11.9%和19.8%。（2）相對其他醫療保險類型，擁有新型農村合作醫療保險對提高自評健康和降低行為功能障礙的正向效應最小。這可能是購買新型農村合作醫療保險的個體主要是農村中老年人，這類保險對個體起到的刺激作用有限，降低了其提高醫療服務的利用率和改善自身健康的效果。此外，城鎮居民醫療保險對居民健康并不存在統計上的顯著影響，可能也是受限于醫療服務的價格，未能有效利用醫療消費來提高自身健康（模型2和模型4中的insur2）。（3）根據模型2和模型4中的Self-expend回歸系數和邊際效應，自付醫療費用對健康水平在1%水平下存在顯著負向影響；從邊際效應看，自付醫療支出越高，分別降低了我國中老年人自評健康和行為功能障礙2.2個和1.4個百分點。這一方面可能是因為個體自費利用醫療服務較多，身體狀況可能較差；另一方面自付醫療費用提高，可能會降低小病甚至大病的就醫概率和醫療時間，從而降低了中老年人的健康水平，這與劉曉婷（2014）的發現是一致的。

2.社會支持對健康的影響

來自社會的經濟支持、生活照料和精神慰藉會顯著影響到中老年人的健康狀況。本文在基本模型上進一步控制社會支持等變量后發現，居民的非勞動收入（Income）正向變動率越高，他們的健康狀況越好，因為他們可以利用這部分非勞動收入去購買一些有利于改善他們健康狀況的物品。和不同住子女見面的次數（Comm）越少，老年人的自評健康狀況更差。來自子女的關心可以讓中老年人獲得情感支持，有利于其保持較為積極的心理狀態。積極參加社會交往不僅為居民提供情感慰藉，而且能夠鍛煉身體，因此社交活動的參與頻率（Activity）越低對健康存在顯著的負向影響。

3.個人特征、身體因素等對健康的影響

將反映個人特征的變量、身體因素變量等納入拓展模型（表4中的模型2和模型4）后，回歸發現大致與已有研究一致。結果顯示：（1）年齡越大的個體健康狀況越差，教育程度越高的居民自我保健意識更強，健康狀況越好。（2）女性健康差于男性，因當前我國家庭主要靠男性掙取收入來支撐，其在家庭中享受更高的地位，因此家庭的醫療保健更多的會傾向他們。（3）居住在城鎮和東部地區的個體身體更好，因這些地區良好的生活環境、生活條件、醫療水平更有利于居民健康。（4）患有慢性疾病（Disease）的個體身體明顯比沒有患病的個體差，而少年時身體較好（Health15）的個體在年老后身體健康的可能性更大。（5）不良的生活習慣比如喝酒（Drink）對自評健康產生負面的影響，對生活越滿意（satisfy）的個體在自評健康和行為功能障礙方面都表現得更良好。（6）與于曉薇（2010）發現不同，本文研究表明家庭規模（size）越大的居民，更可能存在行為功能障礙。可能是因為家庭人口越多，在家庭有限的資源范圍內能享受的資源反而越少，從而承擔風險能力更小。

（二）異質性醫療保險與自費醫療支出交互效應對健康的影響分析

表5重點考察了異質性醫療保險與自付醫療費用交互作用對健康水平的影響，探討醫療保險對醫療服務費用與健康水平的關系所起到的調節作用。同時，為了進一步考察居住地和地區因素對健康的影響，區分了東部城鎮、東部農村、中西部城鎮、中西部農村等區域（以中西部農村為參照變量）。

城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的交互項對健康水平的影響存在統計上的顯著性。擁有城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療保險的居民，隨著自付醫療費用的增加，他們的健康狀況并沒有得到改善，反而表現得更差。同樣，擁有商業醫療保險的個體，隨著自付醫療費用的增加，他們存在行為功能障礙的可能性越大，這可能與醫療保險市場的逆向選擇有關。臧文斌等（2012）曾研究發現未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮人口中，健康較差的個體有更強的參保傾向，而已經參保城鎮職工基本醫療保險的，健康較差的職工也更傾向于購買補充商業醫療保險。也就是說，參加城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險或商業醫療保險個體很有可能是本身健康狀況就較差的個體，這些個體會付出較多的醫療費用來改善健康，也就導致了這類的保險雖然對醫療服務費用與健康水平的關系起到了調節作用，但這種作用卻是負向的。

另外，居住在城鎮、東部地區的居民健康水平相對更高。從表5中的模型5和模型6可以看出，在只考察醫療和居住地區的情況下，居住在我國東部城鎮、東部農村、中西部城鎮對居民身體健康在統計上有顯著影響。

根據表1，各種醫療保險的參保比例并不均衡，表6通過將醫療保險區分為城鎮醫療保險和農村醫療保險兩類，考察了醫療保險與自費醫療支出分城鄉的交互效應。結果類似于表5，同樣發現了不管是參與城鎮醫療保險和農村醫療保險，自付醫療費用的增加對自評健康和行為功能障礙均具有負向作用，所以醫療保險市場很有可能存在逆向選擇問題。

（三）穩健性檢驗

本文通過heckman兩部法回歸，發現并不存在影響居民是否參加醫療保險的顯著因素，故而可以暫時不考慮醫療保險的自選擇問題。上述模型均是利用2011年和2013年CHARLS混合截面數據進行分析。下面我們將構建2011年和2013年CHARLS面板數據，使用面板Probit隨機效應模型來分析醫療保險對中老人健康的影響。由于前述某些變量會隨時間變化，如社會支持因素中個人的非勞動收入會受到不同住子女的經濟狀況或政府政策影響下的轉移支付而變化，參與社會交往的頻率會隨心情、環境等調整，故而存在隨時間變動的個體影響效應，且我們通過檢驗發現采用面板Probit隨機效應模型是可行的。

從表7的回歸結果來看，個體特征、身體因素、社會支持及醫療狀況對居民健康水平的影響，與前述利用混合截面數據的Probit逐步回歸模型結果在顯著性和影響方向上是大體一致的。此外，不同醫療保險類型的保障水平不同，會直接影響到自付比例的高低，模型中同時放入不同醫療保險類型和自付比例兩類變量可能存在一定的變量自相關？為此，我們利用面板Probit隨機效應模型分別考察醫療保險和自付醫療費用對居民自評健康和行為功能障礙的影響，控制變量與模型9和模型11相同，結果顯示主要變量的估計系數和顯著程度仍與表7保持一致。由于篇幅問題，估計結果沒有列出。也就是說，醫療保險和自付醫療費用并不存在明顯的相關性。

五、結論與政策建議

本文以Grossman健康需求理論為基礎，利用2011年和2013年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據，采用自評健康SRH和功能障礙ADL兩種指標綜合衡量健康水平，建立Pool-Probit和面板Probit的逐步回歸和交互效應模型，重點分析了異質性醫療保險和自付醫療費用對我國中老年人健康水平的影響。研究發現：

第一，醫療保險能顯著改善居民健康，但不同醫療保險項目對中老年人的健康影響程度不同。擁有城職保、商業醫療保險的居民比擁有城居保和新農合的居民表現出更高的健康水平，自付醫療費用提高對健康水平存在顯著負向影響；擁有城職保或新農合的居民，自付醫療費用的增加會更加顯著降低其健康狀況。第二，良好的生活習慣、積極的生活態度能顯著改善中老年人群體的健康狀況。子女對父母的經濟支持、政府對個人的轉移支付及養老金等非勞動收入能有效改善居民的自評健康，且經常參加一些社會交往活動有利于提高居民的健康水平，但與不住一起的子女見面次數越多反而不利于改善行為功能障礙。第三，居住在城鎮和東部地區、受教育水平更高的中老年人健康狀況相對更好。

綜合上述實證研究，本文認為要有效改善我國中老年人的健康狀況，一方面，政府在推進城鄉居民醫療制度建設的同時，應加強各種醫療保險的均衡發展與接續轉換，提高新農保和城居保醫療支出的報銷比例和報銷范圍，降低自費醫療支付比例，改革藥品生產和流通體制，合理規范藥品市場化的定價機制，改善醫療服務條件和醫療服務環境。另一方面，中老年人應樹立科學的健康觀念，注重合理的膳食、營養，加強身體鍛煉，增強自身體質，建立良好的健康意識，積極參與社會活動，在社會交往中豐富自己的生活和情感。

[收稿日期：2016.3.25 責任編輯：陳健生]