靜脈血栓栓塞癥發生情況調查及對策探討

◆劉　翠　王筱慧　陸清聲　陳　燁　高　白　鐘海忠

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靜脈血栓栓塞癥發生情況調查及對策探討

◆劉翠王筱慧陸清聲陳燁高白鐘海忠*

【摘要】目的探討建立一套切實可行、有效的院內靜脈血栓栓塞癥管理模式。方法回顧性分析2013年-2014年住院患者靜脈血栓栓塞癥發生病例及風險評估和預防措施落實情況，查找存在問題，針對問題提出整改措施。結果建立了院內靜脈血栓栓塞癥管理方案。結論改進后的方案可篩選出高危患者，可進行有效預防。

【關鍵詞】靜脈血栓栓塞癥；發生情況 ；管理模式

First-author's addressChanghai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai，200433, China

靜脈血栓栓塞癥(Venous ThromboEmbolism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞癥(Pulmonary Embolism，PE)在內的一組血栓栓塞性疾病，是住院患者的常見疾病，是醫院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫務人員和醫院管理者面臨的嚴峻問題[12]。通過對第二軍醫大學長海醫院靜脈血栓栓塞癥發生病例及風險評估和預防措施落實情況進行回顧性分析，查找問題，并提出相應的改進措施，建立一套切實可行的院內VTE管理模式。

表137例靜脈血栓病例治療結果

治療結果執行評估及預防措施病例例數(n)占比(%)未執行評估及預防措施病例例數(n)占比(%)治愈627.27320.00好轉1150.00960.00自動出院313.6416.67死亡29.09213.33合計2210015100

表2風險評估等級及預防措施

預防措施高危中危低危基本措施111物理預防措施112藥物預防措施571不做預防110合計8104

1　資料與方法

回顧性分析2013年-2014年出院病例，病案首頁其他診斷中有“肺栓塞和深靜脈血栓”的病例作為首要的入選條件，對篩選出的病例逐份查看，入院48小時后院內發生肺栓塞和深靜脈血栓的病例納入統計。

2　結果

2.1全院發生靜脈血栓栓塞癥的基本情況

2013年-2014年該院住院患者共182 716人，37例發生靜脈血栓栓塞癥，占出院人數的0.02%，其中術后并發癥29例，占78.38%。37例靜脈血栓栓塞癥病例中，深靜脈血栓19例，肺栓塞18例；病情好轉或治愈29例，占78.4%，自動出院4例，占10.8%，死亡4例，占10.8%。

2.2風險評估和預防措施落實情況

該院正在使用的《靜脈血栓栓塞癥診療規范》為2012年修訂版本，要求對存在高危或中危危險因素，以及存在低危因素且合并深靜脈血栓形成癥狀的患者進行相關危險因素評估并給予預防措施，危險因素分為高危因素、中危因素、低危因素，由醫生根據患者情況進行相應判斷。預防措施分為基本預防(輕柔操作、下床活動等)、物理預防(彈力襪、靜脈泵等)、藥物預防(低分子肝素等)，由醫生根據評估結果實施預防措施。回顧性分析2013年-2014年發生靜脈血栓栓塞癥的37例病例，其中22例有風險評估和預防措施，占59.46%。執行評估及預防措施的病例治愈好轉率為77.27%，未執行評估及預防措施的病例治愈好轉率為80.00%，見表1。風險評估等級及預防措施見表2。2014年第四季度隨機抽查18個科室102份病例，其中75例有靜脈血栓風險評估及預防措施表，落實率73.53%。

3　問題及對策

目前，該院VTE管理模式存在問題主要有：(1)無法有效篩選高危患者并進行有效預防。是否對靜脈血栓栓塞癥進行評估和預防主要根據醫生評估結果，醫院無硬性要求。調查顯示，目前采取的管理措施，無法有效篩選VTE高危患者，并實施有效預防；(2)評估表未量化，預防措施與評估結果無對應關系。目前，評估表是由醫生根據患者已存在或預計即將出現的危險因素對其危險程度進行判斷，為定性評價，無量化評分，醫生的主觀判斷占據較大因素；且預防措施的下達與評估結果無對應關系，不能給臨床醫生指導作用。為此，提出以下對策。

3.1成立靜脈血栓栓塞癥防治管理體系

該院建立VTE防治管理體系，由防治管理組、防治專家組和科室防治小組組成，并賦予相應職責。成立以業務副院長為組長，質管科、醫療科、護理部負責人為成員的VTE防治管理組，主要負責根據行業標準制定并及時更新院內VTE防治手冊，組織VTE防治專家組開展臨床防治工作，定期組織培訓，做好協調、檢查、分析、評價、反饋，并持續改進。各臨床科室成立科主任任組長，主診醫師、質量督導員、護士長為組員的VTE防治小組，協同做好本科室VTE的預防和治療。

3.2建立靜脈血栓栓塞癥風險評估量表及流程

根據中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會的建議[3]，應對每位入院患者進行VTE風險評估，主要評估VTE的易發風險因素。該院VTE防治專家組結合國內外參考文獻[4-5]和工作實際，制定了靜脈血栓栓塞癥風險評估量表，對患者風險因素進行量化評估。首先，評估患者是否具有下肢關節置換手術、骨折、中風等超高危因素，具有以上高危因素的患者評分大于5分；如無以上高危因素，則分兩步對患者進行基本風險因素和附加風險因素的評估，兩步評分相加為評估的總得分，1～2分為低危，3～4分為中危，5分為高危，大于5分為超高危。

由于評估量表中有諸多與患者病史和疾病狀態密切相關的因素，經防治專家組討論決定由分管醫生對住院患者靜脈血栓形成風險進行評估，所有住院患者入院24小時內進行首次評估，患者(含介入手術)術后6小時內進行再次評估，若患者病情變化則隨時進行評估。同時，規定首次評估結果記錄在入院記錄中，術后評估結果記錄在術后首次病程記錄中，病情變化進行的評估記錄在相應病程記錄中。

3.3制定與評估結果相對應的預防措施

由于臨床醫生對靜脈血栓的預防知識掌握程度不一，為了更好地落實預防措施，根據風險評估結果，給出相應的預防措施，如風險評估為低危的患者，建議采取變化體位、下床活動等基本預防；風險評估為中危的患者，建議除基本預防外再采取抗凝藥物或物理預防措施中的一種；風險評估為高危的患者，建議除基本預防外再采取抗凝藥物或物理預防中的至少兩種措施；風險評估為超高危的患者，建議除基本預防外再采取抗凝藥物或物理預防中的至少3種措施。臨床醫師應根據患者評估結果和具體病情下達預防措施醫囑，護士按照醫囑落實相關預防措施和宣教。

3.4搭建靜脈血栓風險評估信息化平臺

為了減輕醫護人員工作量，醫院開發了靜脈血栓栓塞癥信息化評估量表，醫生可打開量表根據患者情況對相應風險因素進行勾選，信息系統自動計算出總分值，提示對應的風險等級和建議采取的預防措施。為了實現病歷的自動質量控制，在電子病歷入院記錄和術后首程記錄中設置深靜脈血栓評估模塊，提示醫生必須根據風險評估的結果進行記錄，并下達相應醫囑。在提交病歷環節設置必須打印風險評估和預防措施表，提示醫生將打印出的量表隨病歷歸檔。

3.5提高醫護人員預防血栓的意識

醫護人員對靜脈血栓相關知識的掌握程度和風險的認知程度，很大程度上影響著醫生所采取的預防措施，從而影響患者的治療結果。為加強醫護人員對靜脈血栓相關知識的掌握程度，提高預防血栓的意識，該院編發《靜脈血栓栓塞癥防治手冊》，并制定分層分階段培訓計劃，首先進行全院性培訓，覆蓋各臨床科室主任、副主任、主診醫師、質量督導員等，再將相關培訓資料發到科室，要求科室利用業務學習組織全科培訓，保證全員知曉并落實。

4　小結

根據醫院實際，構建一套有效、切實可行的院內VTE管理模式，對減少院內VTE的發生至關重要。醫院防治管理體系的建立，使得VTE管理既有醫院層面的宏觀把控，專家層面的專業指導，又有科室層面的具體落實，確保院內VTE的有效預防。由于臨床醫生對靜脈血栓的預防知識掌握程度不一，且臨床工作忙碌繁雜，為確保VTE預防工作落到實處，就要對管理措施和相應環節進行嚴密的設計，評估量表和信息化平臺的應用，既減輕了醫護人員的工作量，又做到了相關環節的提醒和質控，便于臨床操作和實施。將VTE防治管理思想與信息化管控系統有機結合，確保醫生對每位住院患者進行VTE風險的有效評估，并根據評估結果給予相應的預防措施，可有效降低院內VTE的發生率。

參考文獻

[1]Heit JA．The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28(3)：370-372．

[2]王小榮，仇永貴，趙建美，等. 靜脈血栓栓塞癥風險評估及防范措施[J].中國衛生質量管理，2015,22(1):32-34.

[3]中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會. 醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議[J].中華醫學雜志，2012，92(40)：2816-2819.

[4]Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antihrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines(ACCP-9)[J].Chest,2012,141(2):637-668.

[5]Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].European Heart Journal, 2014，35(45)：3145-3146.

修回日期：2016-01-06

責任編輯：張盼盼

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.16

通信作者：鐘海忠

鐘海忠：第二軍醫大學長海醫院副院長

E-mail：cuiinliu1228@163.com

收稿日期：2015-12-02

Investigation and Countermeasures on Morbidity of Venous Thromboembolism

LIU Cui,WANG Xiaohui,LU Qingsheng,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):45-47

AbstractObjectiveTo construct a feasible and effective management mode on venous thromboembolism (VTE) in hospital.MethodInpatients with VTE from 2013 to 2014 were retrospectively selected. The risk factors and countermeasures were analyzed to find out questions and propose countermeasures.ResultA feasible and effective hospital VTE management mode was established. ConclusionThe improved VTE management mode can screen the high-risk patients and give effective prevention.

Key wordsVenous Thromboembolism; Morbidity; Management Mode

劉翠王筱慧陸清聲陳燁高白鐘海忠*

第二軍醫大學長海醫院上海200433