結算信息平臺在推進醫院醫療保險事業發展中的應用

董杰

【摘要】 隨著科學技術快速發展，各項新技術在我們身邊得以運用。醫療保險業中結算信息平臺得以快速發展，由于它符合市場發展所需。結算信息平臺在醫院醫療保險事業發展中的成功運用提高了醫療保險費用結算的效率和準確率，打破了傳統的受戶籍和地域醫療保險結算的限制。

【關鍵詞】 結算信息平臺 醫療保險 運行模式

隨著計算機技術的不斷普及，計算機技術被廣泛應用生活的各個方面，信息技術的普及使得許多工作得以簡化。當今醫療保險信息化已成為一種趨勢和必然。醫療保險實現信息化是市場發展的需要和加強醫院醫療保險事業能力建設的需要。結算信息平臺是將計算機技術應用于醫療保險的結算從而降低醫療保險管理成本，提高管理效率，保證醫療保險資源的安全。

一、醫院醫療保險結算現狀

隨著市場的需求，醫療保險制度不斷變化，市場上出現了多種參保形式，例如：工傷、農合、少兒醫保等各式各樣的醫療保險形式，各式各樣的醫保形式對應的是不盡相同的醫保結算方式。醫保工作人員不僅需要了解不同醫保形式的差異性還要熟練掌握相應的醫保政策，這一過程無疑加劇了醫保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫保費用結算復雜、多變。醫院信息管理系統不能利用現有信息應用計算機進行醫保費用結算，人工分賬核算需要花費較長時間。住院患者往往出院數天后才能進行醫藥費的核算，如果核算出現錯誤則需重新進行核算。即使是醫保人員超長的工作時間依然無法滿足醫院醫保費用即時結算的需要，嚴重影響了醫院的醫保管理工作。醫保患者的逐年只增不減的趨勢，人工分賬結算已成為醫保管理工作的薄弱環節。醫院醫保結算費用不及時的問題常常引起患者及家屬的不滿難以達到醫院信息化管理方面的要求阻礙了醫保工作的順利開展，不但影響醫院醫保管理工作，而且影響醫院形象。因此醫院要加快醫院信息化建設，提高醫院在醫療保險事業方面的結算信息化水平。

二、設計原則

醫院針對結算信息平臺的設計以建立科學規范的醫療保險結算體系為原則旨在實現系統結算結果真實可靠；系統測算結果必須具有及時性高效性；系統測算的口徑方法必須一致；系統必須考慮到醫院自身的發展帶來的變化、醫療行為以及收費治療結構以及人員變動帶來的影響[2]。針對以上結算信息平臺所需要實現的目標醫院相關部門研發了醫保審核、醫保結算兩大審核結算系統。

三、系統的功能模塊

結算信息平臺系統包括醫療保險審核模塊、醫療保險結算模塊、醫療保險借口模塊三部分。以下針對這三個模塊簡要介紹。

1、醫療保險審核模塊。醫療保險審核模塊包含審核程序，劑型維護程序、比例維護程序[3]。其中劑型維護程序用于維護相關部門向醫保中心系統發送的項目以及藥品。2、醫療保險結算模塊。醫療保險結算模塊包含了市縣不同地區的不同結算方式，以及相應的字典維護模塊、查詢和報表模塊[4]。3、醫療保險接口模塊。醫保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統信息上傳模塊。患者信息上傳模塊包含就診患者發證醫保費用時，在當地醫保辦進行審核，審核通過后醫保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號、醫保編號、醫療信息、住院、醫療費用、用藥、主治醫師、科室手術操作員等信息上傳。治療期間要針對醫院醫保政策的調整審核及結算模塊進行算法調整[5]。

四、技術特點

第一、醫保部門未使用結算信息平臺與使用后對比呈現出顯著地及時、高效和準確的特點；第二、醫院醫保部門使用結算系統進行部門間數據交互，文件存儲和平臺的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時提高醫保工作人員的工作效率，合理安排醫保人員節省醫院的資金開支也節省了患者等待結算的時間。第三、醫保結算系統與電子信息技術的結合提高數據傳輸的安全性，保持了院內財務數據的一致性，規范了醫院的醫療保險目錄，醫院醫療保險結算的準確率得到大幅度提高。

五、結束語

醫院在使用結算信息平臺后實現了醫院信息系統的和醫保費用結算系統的有機結合，共同加快醫院的信息化建設步伐，促進醫院醫療保險事業工作的高效、準確、及時的開展。結算信息平臺在醫院醫療保險結算中的應用得到了廣大醫院和患者的好評，及提升了醫院的醫保管理水平，提升了醫院形象，又節省了患者的時間。結算信息平臺已成為醫院醫療保險結算的必然趨勢。

參 考 文 獻

[1]魯民強，劉寶玲，王瑩.醫保費用結算系統在醫院醫保管理中的應用[J].中外醫學研究.2011（21）：

[2]劉欣，李琴.結算信息平臺推進醫院醫療保險事業發展[J]中國醫藥科學，2013（11）：150-151

[3]師良，劉欣.構建醫院結算信息平臺推進醫療保險事業發展[J]中國數字醫學，2013（06）：111-112

[4]師良.構建醫院結算信息平臺推進醫院信息化建設持續發展[J]中國經貿，2015（20）：177-178.

[5]劉欣，師良.醫保結算信息平臺開發及應用[J].中國醫藥指南，2013（02）：395-397.