顱底凹陷癥所致困難氣道1例圍術期處理體會*

劉　丹，金菊英

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

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顱底凹陷癥所致困難氣道1例圍術期處理體會*

劉丹，金菊英

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

困難氣道是指具有5年以上臨床經驗的麻醉醫師，在面罩通氣或氣管插管時遇到困難的情況[1]，約90%以上的困難氣道可通過術前評估發現[2]。對已預測的困難氣道，有準備有步驟地處理將顯著提高患者安全性[3]，反之，若在麻醉誘導時才臨時發現會增加患者的麻醉風險[4]。現報道顱底凹陷癥所致未預料的困難氣道1例，以提醒麻醉醫師高度重視麻醉前氣道評估。

1　臨床資料

患者，女，53歲，身高152 cm，體質量58 kg，因“左乳包塊：乳腺癌”擬在全身麻醉下行“左乳腺癌改良根治+前哨淋巴結活檢術”。 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級，心功能分級Ⅰ級；術前氣道評估可；患者入手術室后血壓125/84 mm Hg，心率98次/分，呼吸18次/分，脈搏血氧飽和度(pulse oximetricsaturation，SpO2)96%。常規預充氧后麻醉誘導：給予咪達唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg、維庫溴銨6 mg，肌肉松弛充分后準備插管。住院醫師經口置入普通喉鏡，不能暴露會厭及聲門的任何部分，迅速改由主治醫師操作，仍不能成功暴露，盲插失敗。立刻更換Glidescope視頻喉鏡，但仍只能看到會厭邊緣，聲門不能暴露，試插管3次均失敗。此時患者面色青紫，SpO2由100%迅速降至70%，雙肺聽診均可聞及哮鳴音。麻醉醫師立即呼救，迅速面罩加壓純氧通氣，給予氫化可的松、氨茶堿靜脈滴注解痙平喘，并請耳鼻喉科急會診行氣管切開。耳鼻喉科醫師切開皮膚后患者SpO2逐漸恢復正常，生命體征平穩，遂停止操作。與患者家屬溝通后暫緩手術，麻醉蘇醒后送患者回病房。

患者為限期手術者，故再次行術前準備。(1)重新仔細評估氣道：患者體質量指數25.10 kg/m2，頸短；頭后仰度小于15°；甲頦距離約4 cm；改良Mallampati分級Ⅲ級(僅見軟腭)； 張口度約3橫指，口咽腔較狹窄(見圖1)。(2)頸部CT檢查提示：寰椎與枕骨髁融合，提示寰枕融合(顱底凹陷)畸形(見圖2)；鼻咽喉鏡及支氣管鏡檢查未見明顯異常。(3)全科討論做好麻醉及困難氣道處理預案，與患者及家屬溝通，取得理解與配合。患者再次入手術室，監測生命體征平穩，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，未聞及干濕羅音。給予口咽腔內2%利多卡因噴霧，以及經環甲膜穿刺2%利多卡因噴注充分表面麻醉；同時霧化吸入地塞米松，靜脈滴注氫化可的松及氨茶堿預防氣道高反應性。給予丙泊酚100 mg使患者鎮靜，以Glidescope視頻喉鏡輕柔置入咽喉部，不能成功暴露會厭及聲門，遂立即予面罩通氣維持SpO2在97%～100%。患者生命體征平穩，逐漸清醒。最終在患者自主呼吸狀態下經支氣管鏡引導成功經鼻插入6.0號氣管導管。術中平穩，術畢送麻醉恢復室，20 min后在麻醉深度監測及肌肉松弛監測下患者呼吸、意識、肌力恢復好，拔除氣管導管，繼續觀察30 min后安全返回病房。7 d后順利出院。

圖1　患者體征

圖2　患者CT表現

2　討　論

顱底凹陷癥是一種發生于顱頸交界區域的疑難病，主要由先天骨質發育不良所致，多數患者進展緩慢，僅在影像學檢查時發現[5]。本例患者以乳腺疾病就診，其顱底凹陷癥無明顯癥狀，未引起麻醉醫師重視。第1次術前評估不充分，未仔細進行Mallampati分級及頭后仰檢查，導致麻醉準備不充分，誘導后出現插管困難，人為造成緊急氣道，增加了患者的麻醉風險、住院時間及費用。故對所有手術患者，麻醉醫師均應在術前親自詢問病史并完善體格檢查，認真評估有無困難氣道。尤其是低年資麻醉醫師，要不斷加強自身責任感和術前評估能力的培養，以及氣管插管操作基本功的訓練[6]。術前須與上級醫師充分溝通，制訂出最佳麻醉方案以防不測，并根據需要請相關科室會診，完善必要檢查，尋求幫助和準備相應的設備。一旦出現困難氣道，應嚴格按照原則流程化處理，以確保患者的生命安全[3]：(1)首先，充分預充氧并明確有無面罩通氣困難；(2)若只是氣管插管困難，選擇恰當的全身麻醉誘導藥物，備好可視喉鏡、喉罩、支氣管鏡等幫助插管；(3)對有通氣困難者，應立即求助，呼叫有經驗的醫師到場協助，同時應用口咽通氣道、鼻咽通氣道及喉罩等幫助改善通氣；(4)若仍通氣失敗，應采用緊急有創方法(如環甲膜穿刺或氣管切開)保證患者氧供，條件允許時可考慮喚醒患者和暫停手術。

[1]Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al．Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J]．Anesthesiology，2013，118(2)：251-270.

[2]Shiga T，Wajima Z，Inoue T，et al．Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance[J]．Anesthesiology，2005，103(2)：429-437.

[3]中華醫學會麻醉學分會．困難氣道管理指南[J]．臨床麻醉學雜志，2013，29(1)：93-98．

[4]Isono S，Greif R，Mort TC．Airway research: the current status and future directions[J]．Anaesthesia，2011，66(Suppl 2)：S3-10.

[5]王建華，尹慶水，夏虹，等．顱底凹陷癥的分型及其意義[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：290-294．

[6]Woodall N，Frerk C，Cook TM．Can we make airway management (even) safer?-lessons from National audit[J]．Anaesthesia，2011，66(Suppl 2)：S27-33.

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.049

國家臨床重點專科建設項目[財社(2011)170號]；重慶市醫學重點學科建設項目[渝衛科教(2007)12號]。作者簡介：劉丹(1982-)，住院醫師，碩士，主要從事圍術期監測與危重癥研究。

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1671-8348(2016)19-2731-02

2016-01-12

2016-03-15)