186例絕經前后子宮內膜息肉的臨床分析

趙巧棉，孫淑紅，于淑麗，馬秀芹，徐金環，孫艷斌，肖　佩

(1.河北省承德市婦幼保健院婦科　067000；2.河北省承德市中心醫院麻醉科　067000；3.北京市房山區第一醫院婦科，北京 102400)

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186例絕經前后子宮內膜息肉的臨床分析

趙巧棉1，孫淑紅1，于淑麗1，馬秀芹1，徐金環1，孫艷斌2，肖佩3

(1.河北省承德市婦幼保健院婦科067000；2.河北省承德市中心醫院麻醉科067000；3.北京市房山區第一醫院婦科，北京 102400)

目的分析絕經前及絕經后患者子宮內膜息肉(EP)的臨床特點,探討其臨床表現及復發情況間的差異。方法回顧性分析2011年1月至2014年1月在河北省承德市婦幼保健院婦科行宮腔鏡檢查及電切術，術后病理確診為EP的186例患者的臨床資料，比較絕經前與絕經后患者的臨床表現及復發情況的差異。結果絕經前患者中有癥狀者所占百分比較高(59.12%)，絕經后患者中無癥狀者所占百分比較高(59.18%)，差異有統計學意義(χ2=4.875，P<0.05)；絕經前患者EP以多發為主(64.23%)，絕經后患者以單發為主(67.35%),差異有統計學意義(χ2=14.602，P<0.05)。隨著術后時間的延長絕經前患者EP復發率高于絕經后患者，在術后6、12個月比較，差異均有統計學意義(χ2=4.150，P=0.042；χ2=5.976，P=0.015)。結論絕經前后EP術后復發率存在差異，絕經后較難被發現。

子宮內膜息肉；臨床癥狀；復發率

子宮內膜息肉(endometrial polyp，EP)是女性最常見的子宮內膜良性病變之一，由腺體及間質組成，內含血管，有瘤蒂凸向宮腔，可發生于青春期后的任何時期，是一種子宮內膜基底層過度增生形成的病變。近年來，隨著陰道超聲和宮腔鏡的廣泛開展，EP越來越多見[1]。本文收集分析經陰道超聲提示子宮內膜增厚，宮腔弱強回聲，后經宮腔鏡檢查及電切，術后病理診斷為EP的186例患者的臨床資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2014年1月在河北省承德市婦幼保健院婦科行宮腔鏡電切術后經病理確診的186例EP患者的臨床資料，年齡23～74歲，平均 (43.49±11.46)歲；其中絕經前患者137例(73.66%)納入絕經前組，絕經后患者49例(26.34%)納入絕經后組；有癥狀者101例(54.30%),絕經前占80.20%(81/101)，絕經后占19.80%(20/101)；無癥狀者85例(45.70%)，絕經前占65.88%(56/85)，絕經后占34.12%(29/85)；超聲提示宮腔內弱強回聲者157例(84.41%)，子宮內膜增厚者29例(15.59%)；合并不孕26例(13.98%),合并縱隔子宮18例(9.68%)，合并子宮內膜異位癥25例(13.44%)，合并子宮肌瘤(包括黏膜下肌瘤者)37例(19.89%)。所有患者均經婦科檢查、宮頸細胞學檢查排除宮頸病變，近3個月未服用激素類藥物，無手術禁忌證入院。術前1 d舌下含服米索前列醇片400 μg軟化宮頸，利于宮腔鏡進入，術后病理排除子宮內膜惡性病變。

1.2方法絕經前患者選擇月經干凈后3～7 d，絕經后患者在任意時間，行宮腔鏡檢查及電切術。宮腔鏡下觀察息肉的大小、個數、基底的位置。合并黏膜下肌瘤、縱隔子宮者，同時行肌瘤或縱隔電切術。術中、術后出血多者，給予縮宮素促進子宮收縮減少出血，給予口服抗菌藥物1周預防感染。術后6、12個月門診復查，了解息肉有無復發。分析絕經前與絕經后EP患者的臨床表現，息肉數目及術后復發情況。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理與統計分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1EP的臨床癥狀與絕經情況的關系絕經前患者中有癥狀者所占百分比較高[59.12%(81/137)]，絕經后患者中無癥狀者所占百分比較高[59.18%(29/49)]，差異有統計學意義(χ2=4.875，P<0.05)。見表1。

表1　EP的臨床癥狀與絕經情況的關系(n)

2.2EP數目與絕經情況的關系絕經前EP以多發為主，占64.23%(88/137)；絕經后以單發為主，占67.35%(33/49),差異有統計學意義(χ2=14.602，P<0.05)。見表2。

表2　絕經前后EP數目的分布(n)

2.3EP復發與絕經情況的關系隨著術后時間的延長絕經前患者EP復發率高于絕經后患者，在術后6、12個月比較，差異均有統計學意義(χ2=4.150，P=0.042；χ2=5.976，P=0.015)。見表3。

表3　EP復發與絕經情況的關系(n)

3　討　論

EP是子宮內膜常見的良性增殖性病變，由內膜腺體及間質組成，和其他婦科疾病一樣，目前對于EP的發病機制還不是十分清楚。大多數學者認為，EP的發生可能與炎癥、內分泌紊亂，特別是局部雌激素表達水平過高有關[2]。EP可發生于宮腔的任何部位也可位于宮頸管，形態具有多樣性。常可導致陰道不規則出血、經間期出血、痛經、不孕，甚至癌變等，相關文獻報道EP的惡變率為0.8%～4.8%[3]。

絕經前EP的臨床癥狀表現不一，包括陰道不規則出血、痛經、經間期出血及不孕等，絕經后EP多表現為陰道不規則出血，但大多數無明顯臨床癥狀，多在超聲和宮腔鏡檢查時偶然發現。本研究發現，絕經前患者中有癥狀者所占百分比較高(59.12%)，絕經后患者中無癥狀者所占百分比較高(59.18%)。本研究顯示，有8例同房后點滴出血的患者經證實為EP，行宮腔鏡下EP電切術后，隨訪6個月至1年，8例患者上述癥狀均消失。因此，對于后點滴出血的患者在排除宮頸病變后應考慮子宮內膜的問題。同時還發現，絕經前患者有8例合并痛經并在息肉切除術后隨訪6個月至1年，5例患者痛經癥狀明顯消失，3例痛經癥狀明顯減輕，其機制還不十分清楚，可能是息肉作為宮腔異物在經期導致子宮收縮所致。由于本研究樣本量較小，尚有待于進一步大樣本的臨床觀察。

本研究還發現，絕經前EP以多發為主，而絕經后則以單發為主，絕經期EP的病因尚不明確，可能與子宮內膜局部雌激素水平過高，孕激素表達水平過低，細胞增殖與凋亡失衡等有關。絕經期子宮內膜缺乏孕激素僅對雌激素產生增殖反應時，導致內膜逐漸增生形成息肉，甚至發生癌變。國外學者曾報道，絕經后EP惡變率明顯高于絕經前，因此有學者提出對于絕經后的內膜息肉一旦發現，應積極治療[4]，高度重視，排除惡變。

EP往往合并其他雌激素依賴性婦科疾病，包括子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、縱隔子宮、不孕癥等。據研究報道，在不孕癥患者中EP的發病率高達15%～24%[5]。本研究中，EP合并子宮肌瘤者較多，占19.89%，可能與黏膜下肌瘤直徑較小者可能被誤認為EP有關，二者臨床癥狀相似，因此需要宮腔鏡病理檢查確診。本研究中，25例患者合并子宮內膜異位癥，可能與二者均有雌激素依賴性有關。此外，Tokyol等[6]研究發現，EP及子宮內膜異位癥患者內膜微血管密度均增加，也可能為二者發病的共同機制。縱隔子宮是常見的子宮畸形之一，為胚胎期雙側附中腎管融合障礙所致。臨床工作中發現，縱隔子宮患者絕大多數合并EP。細胞凋亡是胚胎期子宮縱隔吸收的機制之一，Bcl-2蛋白通過抑制多種因素誘導的細胞凋亡，使細胞壽命延長，導致細胞數目增多，而且增加遺傳物質的突變率。有研究認為，Bcl-2作為凋亡調節基因，可能參與了正常子宮內膜的生長調節。同時發現，在縱隔子宮上Bcl-2蛋白呈高表達。薛翔等[7]研究表明，無論在絕經前還是絕經后EP患者Bcl-2表達均增高，EP的形成是否與子宮縱隔存在相關性，目前少見臨床報道。EP阻礙受精卵著床，改變宮腔形態及內環境從而影響受孕，是女性發生不孕癥的原因之一。Ben-Nagi等[8]認為，EP作為宮腔內異物可能使胚胎種植障礙，從而導致患者不孕。本研究有26例患者合并不孕癥(包括原發不孕和繼發不孕)，術后隨訪有11例正常妊娠并分娩，3例正在妊娠中，5例自然流產，1例宮外孕，6例患者未妊娠。

本研究術后隨訪6個月至1年，發現隨著術后時間的延長EP的復發率升高，且絕經前患者的復發率高于絕經后患者。相關研究報道，術后應用孕激素周期性治療，可抵制息肉的形成并減少復發[9]。王紅艷等[10]研究表明，對EP術后放置左炔諾孕酮宮內節育系統能夠明顯降低其復發率，進一步說明EP與雌激素高表達相關。但臨床實踐中發現，絕經前和絕經后EP的臨床表現、息肉數目及術后復發情況均存在明顯差異，是否絕經前后EP的發病機制存在不同，尚需進一步研究。

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[5]Yanaihara A，Yorimitsu T，Motoyama HA，et al．Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients[J]．Fertil Steril，2008，90(1)：180-182.

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趙巧棉(1979-)，主治醫師，本科，主要從事婦科宮腔鏡方面研究。

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.031

R737.33

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1671-8348(2016)19-2684-03

2015-12-28

2016-02-16)