兩種方法治療成人肱骨干骨折的療效比較*

萬永鮮，徐麗麗，王遠輝，羅雷茗，魯曉波△

(西南醫科大學附屬醫院：1.骨與關節外科；2.康復醫學科，四川瀘州 646000)

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兩種方法治療成人肱骨干骨折的療效比較*

萬永鮮1，徐麗麗2，王遠輝1，羅雷茗1，魯曉波1△

(西南醫科大學附屬醫院：1.骨與關節外科；2.康復醫學科，四川瀘州 646000)

目的評價切開復位鋼板螺釘內固定與微創彈性髓內釘內固定結合頸腕帶懸吊治療成人肱骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析2012年3月至2014年3月該院收治的65例肱骨干骨折患者資料，其中38例患者行切開復位鋼板螺釘內固定(鋼板螺釘固定組)，27例行有限切開或閉合復位彈性髓內釘內固定結合頸腕帶懸吊(彈性髓內釘組)。比較兩組患者的手術時間、術中失血量、醫源性橈神經損傷及切口感染發生率，術后骨折復位程度、骨折愈合時間及肩肘關節功能評分。結果彈性髓內釘組手術時間及術中失血量均少于鋼板螺釘固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后骨折愈合率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；鋼板螺釘固定組術后肩、肘關節功能評分均高于彈性髓內釘組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后均未發生嚴重的神經損傷及切口感染等其他并發癥。結論切開復位鋼板螺釘內固定與彈性髓內釘內固定均是治療成人肱骨干骨折的有效方法，后者手術時間短、術中出血少，但肩肘疼痛與活動受限較前者嚴重。

肱骨干骨折；鋼板；彈性髓內釘

肱骨干骨折是成年人較為多見的一種骨折，其臨床治療方法從多傾向保守治療發展到切開復位鋼板堅強內固定治療，以及近年來的微創內固定治療[1-2]。本研究選取2012年3月至2014年3月本院收治的符合納入標準的肱骨干骨折患者65例，分別采用傳統切開復位鋼板螺釘內固定與微創彈性髓內釘內固定結合頸腕帶懸吊治療，比較兩種治療方法的療效。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年3月至2014年3月本院收治的肱骨干骨折患者65例，男 35 例，女30例；年齡18～65歲，平均(35.56±16.32)歲；其中車禍傷21例，摔傷18例，重物壓榨傷11例，高處墜落傷5例，其他傷10例。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)受傷至手術時間在21 d以內；(3)肱骨干骨折。排除標準：(1)波及肱骨外科頸及肱骨髁間骨折者；(2)合并腫瘤、嚴重骨質疏松癥者。根據手術方法，將患者分為鋼板螺釘固定組(38例)和彈性髓內釘組(27例)。

1.2方法

1.2.1鋼板螺釘固定組行切開復位鋼板螺釘內固定，采用臂叢神經阻滯或氣管插管全身麻醉，經三角肌和肱二頭肌間隙入路進入，術中注意保護橈神經，直視下清除斷端的凝血塊及嵌頓的軟組織復位骨折斷端，可以通過克氏針臨時固定后，在C型臂X射線機透視滿意后選擇合適長度的鎖定加壓鋼板進行固定。術后可進行肩肘關節的早期活動鍛煉。

1.2.2彈性髓內釘組行有限切開或閉合復位彈性髓內釘內固定結合頸腕帶懸吊固定，采用臂叢神經阻滯或氣管插管全身麻醉后，首先閉合手法牽引復位，常規消毒鋪巾，根據肱骨干髓腔大小選擇直徑2.5或3.0 mm的鈦合金彈性髓內釘。根據骨折線的位置選擇進針點，骨折線偏近端者采用逆行穿針：在肱骨外髁最高點偏近端約1 cm處切開1 cm切口，開口器與肱骨干成45°方向開口，置入第1枚彈性髓內釘，第2枚彈性髓內釘的進針點在第1枚的上方約1 cm處。骨折線偏遠端者采用順行穿釘：在肱骨近端外側，約與三角肌止點等高處為進釘點，打入1枚預彎的彈性髓內釘，然后在前一進釘點上方1 cm處打入第2枚彈性髓內釘。術中對于通過斷端困難的，尤其是肱骨干粉碎性骨折伴有骨折塊嵌頓于髓腔的患者，在骨折斷端切開3～5 cm的小切口輔助彈性髓內釘通過。通過骨折斷端后在C型臂X射線機的透視下，調整彈性髓內釘的進入長度及方向。術后一般在頸腕帶懸吊固定肘關節90°，2～4周后加強肩肘關節的活動鍛煉。

1.3觀察指標觀察兩組患者的手術時間、術中失血量、并發癥發生情況、術后骨折愈合時間、功能恢復情況等，肩肘關節功能評分參照文獻[3-4]。

2　結　果

2.1兩組手術情況及并發癥比較鋼板螺釘固定組手術時間為65～115 min，平均(86.6±18.4)min；術中失血量為60～350 mL，平均(180.6±52.8)mL；4例患者發生醫源性橈神經損傷，均為牽拉傷，術后3個月內均恢復正常；2例患者發生切口淺表感染，經換藥治愈。彈性髓內釘組手術時間為30～110 min，平均(35.2±5.8)min；術中失血量為20～150 mL，平均(13.8±4.2)mL；3例患者發生醫源性橈神經損傷，其中2例為牽拉傷，術后3個月內均恢復正常，1例為術中閉合復位時髓內釘頭部的頓挫傷，術后6個月內基本恢復正常；無切口感染發生；2例患者發生釘尾激惹癥狀。彈性髓內釘組手術時間及術中失血量均少于鋼板螺釘固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術時間及失血量比較±s)

1a：患者1術前X線片；1b：患者1術后即刻X線片；1c：患者1術后12個月X線片；1d、1e：患者1內固定取出術后即刻X線片；2a：患者2術前X線片；2b：患者2術后即刻X線片；2c：患者2術后11個月X線片；2d、2e：患者2內固定取出術后X線片。

圖1典型病例X線片

2.2兩組治療效果比較鋼板螺釘固定組34例患者骨折復位達到解剖復位標準，4例達到功能復位標準；35例患者骨折愈合，2例延遲愈合，1例內固定失敗。彈性髓內釘組14例患者骨折復位達到解剖復位標準，13例達到功能復位標準；27例患者骨折均愈合。兩組術后骨折愈合率及骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；鋼板螺釘固定組患者術后肩、肘關節功能評分均高于彈性髓內釘組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。鋼板螺釘組1例患者術后2個月發生鋼板斷裂，對該患者進行二次鋼板螺釘內固定手術，同時進行植骨，術后6個月愈合。延遲愈合的1例患者術后2個月發生部分螺釘松動退出，進行頸腕帶懸吊制動2個月后愈合。

2.3典型病例患者1，女，20歲，車禍傷致左肱骨干骨折；患者2，女，21歲，重物砸傷致右肱骨干骨折。典型病例X線片見圖1。

表2　兩組術后骨折愈合時間及肩肘關節功能 評分比較

3　討　論

肱骨干骨折的常見手術治療方法包括：鋼板內固定、髓內釘固定、彈性髓內釘內固定及外固定支架固定[5-6]。目前，切開復位鋼板螺釘內固定治療肱骨干骨折是臨床最多見的治療方式，但發生骨折不愈合或術后鋼板斷裂等并發癥的報道較多[7-8]。隨著內固定理念從“AO堅強內固定”到“BO生物內固定”的轉變，彈性髓內釘也越來越多地被應用于成人肱骨干骨折治療中[9-11]。本研究從手術時間、復位質量及失血量，術后主要并發癥，以及術后骨折愈合時間、功能恢復等方面比較了兩種治療方法。

肱骨干的切開復位鋼板螺釘內固定手術通常選擇前外側入路，術中可以顯露橈神經或劈開肱肌不顯露橈神經，充分曝露骨折斷端，鋼板放置在肱骨的前外側，先直視下復位克氏針臨時固定，再選擇合適長度的鋼板進行固定，一般都可以達到解剖復位標準。術中注意保護橈神經，避免發生橈神經卡壓及銳器損傷，在剝離肱骨中下段時一定要在骨膜下進行，同時要避免顯露骨折斷端時拉鉤過度牽拉損傷，操作熟練時可以劈開肱肌利用部分肱肌保護橈神經，操作不熟練的可以解剖顯露橈神經，直視下進行鋼板螺釘的固定。本研究采用鋼板螺釘內固定的38 例患者手術時間為65～115 min，平均(86.6±18.4)min；術中失血量為60～350 mL，平均(180.6±52.8)mL，骨折達到解剖復位要求的患者34例。彈性髓內釘最初設計是為了治療兒童股骨干骨折[12-14]，隨著骨折內固定理念的發展及其臨床應用，發現成人肱骨干骨折也適合應用彈性髓內釘進行微創固定[9-11]。它的進針點根據骨折位置可以選擇逆行或者順行，成人一般選擇直徑2.5或3.0 mm的鈦合金彈性髓內釘，術中如果第一根髓內釘可以順利通過骨折斷端，則第二根一般也會很順利地通過。對于粉碎性肱骨干骨折如果反復多次閉合穿釘困難，若試穿釘3次不成功，筆者通常選擇在骨折斷端切開3～5 cm的小切口輔助彈性髓內釘通過骨折斷端。本研究彈性髓內釘組手術時間為30～110 min，平均(35.2±5.8) min；術中失血量為20～150 mL，平均(13.8±4.2)mL；14例患者骨折復位達到解剖復位標準，13例達到功能復位標準。與彈性髓內釘組比較，鋼板螺釘固定組手術時間長，術中失血量多，但是骨折復位質量更優，與相關研究報道較一致[2,15]。筆者根據經驗認為，對于簡單的肱骨干橫型骨折選擇彈性髓內釘進行固定手術操作簡便，復位一般能夠達到解剖復位標準，而對于長斜型或者粉碎性骨折，運用彈性髓內釘固定一般只能達到功能復位標準。

肱骨干骨折術后主要并發癥為橈神經損傷、術后傷口感染、骨折不愈合及發生斷板或退釘[16]。本研究鋼板螺釘內固定患者發生醫源性橈神經損傷4例，均為牽拉傷，術后3個月內均恢復正常；發生切口淺表感染2例，經過換藥治愈；術后2個月發生鋼板斷裂1例，進行二次鋼板螺釘內固定手術及植骨，術后6個月骨折愈合。彈性髓內釘組發生醫源性橈神經損傷3例，其中2例為牽拉傷，術后3個月內均恢復正常，1例為術中閉合復位時髓內釘頭部的頓挫傷，術后6個月內基本恢復正常；無切口感染發生；發生釘尾激惹癥狀2例。兩組患者均未發生嚴重的橈神經損傷及切口的深部感染等其他并發癥。切開復位鋼板螺釘內固定術后切口需注意換藥觀察，避免出現傷口淺表感染處理不及時而引發骨髓炎等嚴重后果。彈性髓內釘組術后切口較小，術中對切口的牽拉損傷輕，傷口不易出現感染，但處理彈性髓內釘尾時不宜留出太長，一般以0.5 cm左右為宜，長度太短給二期取出內固定增加困難，超過1 cm容易出現釘尾激惹癥狀，影響術后的關節康復活動。

兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鋼板螺釘固定組35例患者骨折愈合，平均愈合時間為(12.5±2.5 )周，2例延遲愈合，1例內固定失敗；發生肩肘關節活動范圍輕度減退3例，中度減退1例，顯著減退1例。彈性髓內釘固定組27例患者均骨折愈合，愈合時間為(11.6±2.3)周，3例發生畸形愈合；肩肘關節活動范圍輕度減退6例，中度減退4例，顯著減退2 例。比較發現彈性髓內釘組患者術后對肩肘關節功能的影響明顯大于鋼板螺釘固定組，可能是由于彈性髓內釘組術后為彈性固定，對軸向抗旋轉能力較弱，為了避免術后發生骨折再次移位，一般需要進行頸腕帶懸吊制動2～4周，這可能會導致患者術后功能鍛煉較差，引起肩肘關節疼痛。建議進行彈性髓內釘固定肱骨干骨折術的患者，術后早期可以在頸腕帶懸吊保護下進行肩關節的鐘擺活動，術后1周進行肘關節的被動屈伸鍛煉，早期避免做上臂的旋轉活動，這樣既可以幫助恢復肩肘關節功能又不會影響骨折固定的穩定性。

綜上所述，通過比較上述兩種方法治療肱骨干骨折的療效，筆者認為切開復位鋼板螺釘內固定與彈性髓內釘內固定均是治療成人肱骨干骨折的有效方法，后者手術時間短、術中出血少，但肩肘關節的功能評分均低于前者，肩肘疼痛與活動受限更嚴重。對于簡單的肱骨干橫型骨折宜選擇彈性髓內釘，而對于長斜型或粉碎性肱骨干骨折選擇鋼板螺釘內固定較為合適。

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Comparison of two methods for treating adult humeral shaft fracture*

WanYongxian1，XuLili2，WangYuanhui1，LuoLeiming1，LuXiaobo1△

(1.DepartmentofOrthopedics；2.DepartmentofRehabilitationMedicine,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of open reduction plate screw nail internal fixed and minimally invasive elastic intramedullary nail internal fixation combined with neck strap suspension for treating adult humeral shaft fracture.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients with humeral shaft fracture in our hospital from March 2012 to March 2014,including 38 cases of open reduction plate screw internal fixation (plate screw nail fixation group) and 27 cases of limited open or closed reduction elastic intramedullary nail internal fixation combined with neck strap suspension(elastic intramedullary nail group).The operation time,intraoperative blood loss amount,iatrogenic radial nerve injury,occurrence rate of incision infection,postoperative fracture reduction degree,fracture recovery time and elbow joint function score were compared between the two groups.ResultsThe operation time and intraoperative bleeding volume in the elastic intramedullary nail group were less than those in the plate screw nail fixation group,the differences were statistically significant(P<0.05);the postoperative fracture healing rate had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05),the postoperative shoulder and elbow joint function scores in the plate screw nail group were significantly higher than those in the elastic intramedullary nail group,the difference was statistically significant (P<0.05).No serious nerve damage,incision infection and other postoperative complications occurred in the two groups.ConclusionBoth the open reduction plate screw nail internal fixation and elastic intramedullary nail internal fixation are effective method for treating adult humeral shaft fracture,the latter has shorter operation time,less intraoperative bleeding,but shoulder elbow pain and limitation of motion are more serious than the former.

humeral shaft fracture；plating；elastic intramedullary nail

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.011

四川省科技廳支撐計劃資助項目(2014SZ0235)。作者簡介：萬永鮮(1979-)，主治醫師，在讀博士研究生，主要從事四肢骨與關節的損傷修復研究。△

，E-mail:luxiaobo1963@126.com。

R687.3

A

1671-8348(2016)19-2626-03

2016-01-21

2016-02-28)