肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討

鄒衛　丁一冰　劉政呈　王朝　潘宴青　曹磊　高千　易龍

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肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討

鄒衛1丁一冰2劉政呈1王朝1潘宴青1曹磊1高千2易龍2

210029 南京，東南大學醫學院附屬南京胸科醫院胸心外科1

【摘要】目的探討不同年齡肺大皰自發性氣胸患者的臨床特征。方法對2007年至2013年1 228例經病理確診為肺大皰的患者進行回顧性分析。結果性別上差異明顯(男女之比為7.4︰1)，年齡分布特點明顯，20歲以下及20～25歲兩組(青少年組)發病數明顯占高位，分別占30.0%及15.6%(368、192/1228)，其中18、19、20歲又是青少年組中患病發病的高峰，分別占該組的27.4%、25.0%及21.7%；男女比例高達15︰1；且男青少年有身材瘦高，頭圍小，肩寬，胸部扁平，肌肉及脂肪不發達，四肢細長等體征，首發癥狀多為自發性氣胸，無體檢發現肺大皰病例，主要臨床癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽，無明顯呼吸困難，CT可見不同程度氣胸，血氣分析正常，既往有對側氣胸病史占24%。25歲以上年齡組發病有明顯下降。60歲以上老年組患者常見合并肺部其他疾病，體型瘦弱，臨床起病急，易有張力性氣胸、皮下氣腫及不同類型的呼吸衰竭，故圍手術期并發癥明顯增多。結論青少年組與老年組在臨床特征上的差異與肺大皰發病原因不同有關，其病理特點亦有不同，故臨床特征、手術中所見、圍手術期處理及預后等方面均有明顯不同。

【關鍵詞】肺大皰；自發性氣胸；年齡；臨床特征

我院胸外科2007年至2013年共收治肺大皰及自發性氣胸患者1 228例并手術治療，其中48例為同一患者不同時期發生非同側氣胸。

資料與方法

全組1 228例患者，男1 081例，女147例；男女之比為7.4︰1。年齡14～80歲；其中25歲及以下的青少年占45.6%(560/1 228，青少年組)；25～60歲占41.%(504/1 228，成人組)；60歲以上占13.4%(164/1 228，老年組)。青少年組中就診原因有胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸不暢等癥狀，胸部X線及CT檢查均有自發性氣胸，均無長期吸煙史。而成人及老年組中除有上述癥狀且有自發性氣胸的患者為635例，占兩組患者的95.1%，其余33例中有胸悶呼吸不暢癥狀但無氣胸發作22例，完全無任何癥狀體檢發現肺大皰，且大皰體積占據一側胸腔2/3以上行手術治療的11例。成人及老年組中女性患者均無吸煙史，而有65%男性患者為吸煙者(435/668)。全組氣胸發生次數：1次220例(18.1%)，2次584例(48%)，3次364例(29.9%)，5次37例(3%)，5次以上12例(1%)。1228例均在靜脈復合氣管置管麻醉下行肺大皰切除修補術，手術方法采用電視胸腔鏡(video-assistance thoracic surgery, VATS)手術1 136例，右側545例，左側525例，同期雙側肺大皰切除修補66例。另140例為前外側切口徑路手術，右側68例，左側69例，同期雙側手術3例。

結　　果

一、青少年組

臨床特點：①男女比例15︰1(525/35例)；②絕大多數患者身材瘦高，頭圍小，肩寬，胸部尤其是胸骨上1/3扁平，肌肉及脂肪不發達，四肢細長；③首發癥狀為自發性氣胸，無體檢發現肺大皰病例；④氣胸發作往往在非運動狀態下，主要臨床癥狀胸悶、胸痛、咳嗽占95%(532/560)，無明顯呼吸困難，即使肺組織受壓縮程度較大臨床癥狀亦不重；⑤CT可見氣胸，肺壓縮30%～95%不等，患側可見肺大皰占53%(297/560)，血氣分析正常；⑥“健側肺”可見肺大皰占18%，93/560例，既往有對側氣胸病史占24%(134/560)；⑦圍手術期發癥少，恢復快。見圖1。

圖1青少年組年齡分布

二、成年組

成年組臨床特點： ①男女之比1︰0.25(404/100)；②基本無明顯身材異常；③以胸悶胸痛等氣胸發作癥狀入院，有體檢發現肺大皰的病例，或雖無氣胸發生但有明顯的呼吸道疾病病史如咳嗽等占8%(40/504)；④CT檢查多可見明顯肺大皰。

三、老年組

老年組臨床特點： ①男女之比為1︰0.09(150/14)；②均有長期慢性支氣管炎、肺氣腫病史，部分已有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD )；③體型瘦弱，胸壁薄，肌肉少，較少見到體重適中或肥胖患者；④起病急，易出現張力性氣胸；⑤臨床癥狀重，易出現不同程度及部位的皮下氣腫；⑥CT常見合并結核、慢性支氣管炎、肺氣腫、雙側肺大皰等表現，大皰體積大可占胸腔的一半或以上，位于肺實質內(bulla)的占90%(148/164)；⑦血氣常見低PaO2及高PaCO2；⑧合并癥多及圍手術期并發癥明顯增多。

全組無圍手術期死亡。4例手術后胸腔引流多，經對癥處理無好轉再次剖胸止血，其中2例為肋間血管出血，2例為胸腔內粘連處焦痂脫落，經再次剖胸手術治愈。手術后胸腔引流時間25歲以下組平均(3.15±0.72)d，60歲以上組平均(5.14±1.34)d。本組手術后再次發生術側氣胸需胸腔穿刺或閉式引流處理占4.9%(26/1276)，1例再次手術，見圖2。

圖2年齡分布

討　　論

肺大皰破裂是導致自發性氣胸的主要原因已為臨床所共識，另外肺結核、COPD、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病亦可導致或加重肺大皰并發生自發性氣胸。尚有部分自發性氣胸由于基因異常導致的疾病如伯特-霍格-杜貝綜合征(Birt-Hogg-Dube syndrome, BHD)、Marfan′s、血漿α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin deficiency, AAT)綜合征等所致[1-4]。年齡及病因等因素的不同可使肺大皰在形態、大小、位置、影像學改變等方面有明顯不同。肺大皰病理學分為臟層胸膜下大皰(bleb)及肺實質內大皰(bulla或cyts)。前者囊腔較小，直徑3～5 mm，表面被覆薄層過度延展的胸膜，數量上一般1～5枚，可融合。95%的患者病灶位置在上肺肺尖部，但也有多肺葉均有的現象，此類大皰壁薄，易成為肺組織與胸腔交通的“罪犯裂口”導致自發性氣胸。肺實質內肺大皰主要見于25歲以上特別是老年病例，臨床上有胸悶、胸痛、呼吸困難癥狀，但因距臟層胸膜有一定距離而不易誘發氣胸。另一種類型的肺大皰為孤立的球形，壁厚，單發，部分有蒂，相對于前兩種肺大皰不易發生破裂(本組中11例無氣胸病史)。氣胸患者中甚至有在手術中亦難發現明顯的肺大皰，可能是存在胸膜下肺泡破裂，空氣溢出進入胸膜下層而形成間質性肺氣腫小泡。其類似肺大皰病變的病理表現，合并肺氣腫，病理表現有高度擴張的肺泡，并常有棒狀的肺泡間隔伸入氣腔，終末小支氣管遠端的肺組織氣腔體積超過正常且合并肺泡壁破壞，是COPD最重要的形態學基礎，并可導致氣胸發生[5]。

自發性氣胸的發病原因在青少年中為肺大皰應該已無爭議。有研究認為吸煙亦是肺大皰的原因之一，本組資料該因素在青少年組中可以排除；而年齡、身材的特點，支持胸廓力學、氣道流體力學及肺組織生物力學的異常是最重要的發病因素，一旦發育成熟其發病因素或誘因將明顯降低[6-9]。25歲在停止發育后該病的發病呈明顯下降(圖1)，可能是男性較女性青少年發育期較晚，但生長發育期長，幅度大，身高及固有胸廓的變化程度大，導致氣道內壓、胸廓對肺組織的張力改變有明顯影響。綜合本組資料中年齡組特點，發現25歲后發病明顯下降也持上述觀點。據此觀點可以認為，青少年組的肺大皰患者很有可能在越過青春發育期以后，由于發育及生長基本上停止，肺大皰的病變可能即不再加重，氣胸的發生也明顯減少；故可以認為本年齡組肺大皰的病因只是一個單一因素，與成年或老年后的肺大皰的發生無關。雖然本組有一定復發率，可能僅與未停止發育過程中又有新的肺大皰形成并破裂有關,僅是一個獨立的危險因素[10-12]。

青少年組除再次手術或多次胸腔閉式引流的病例外，胸腔內無或僅有極輕微粘連。均為臟層胸膜下肺大皰，絕大多數位于上肺葉，占95%(532/560)。全肺均有大皰僅為5%(28/560)，突出于臟層胸膜表面呈球形、半球形者98%(549/560)，直徑大于2 cm病僅2%(11/560)。本組的bleb型肺大皰術中可見①孤立型，突出于臟層胸膜，半球形，直徑1 cm，少數基底部直徑小于大皰直徑呈菌傘狀；②多處以上病變，形狀同孤立型，多發或融合；③多發型，皰型直徑小于0.5 cm，幾乎與臟層胸膜面相平，分布全肺。上述病變皰壁均較薄，皰壁無血管，呈半透明狀。本組除極少數患者因經濟原因外，通常采用VATS手術方式。老年組患者胸腔內因炎癥或多次胸腔穿刺置管等因素多有不同程度粘連，而肺大皰特點是：①大小不等多發病變，孤立性、直徑1 cm的大皰少見；②或孤立性大皰體積巨大，大于4 cm，最大直徑可見有36 cm，球形，基底部明顯小于大皰直徑，皰壁明顯增厚并有纖維化，可見迂曲的血管；③不同程度的肺氣腫，部分病例肺氣腫與肺大皰同時存在呈融合狀態無明顯界線；由于上述因素部分病例需剖胸手術。

初發氣胸，穿刺、胸腔閉式引流等處理方法均可導致外科手術的醫源性困難。對青少年患者，除人為因素外，第二次發生氣胸時年齡越小越應積極手術，即使是第一次發生氣胸而CT可見肺大皰，亦應積極手術；甚至首次發生自發性氣胸也應立即手術治療現已日趨成為共識。相比非手術方法治療首次發作的原發性自發性氣胸，VATS具有復發率低，閉式引流及住院時間短的優勢。雖然VATS治療會導致某段時間內費用增加，但與多次發生氣胸并住院相比總費用仍相對較低[13]。因國人對手術的恐懼、對創傷性治療的認同感較低及經濟等因素可能是相當一部分病例未盡早手術的重要原因。

對于老年患者切除并修補肺大皰是外科手術的目的之一，多數患者尚有解決氣胸以及對長期由于氣胸的治療所帶來的并發癥處理，如臟層胸膜增厚導致的長期肺萎陷、肺漏氣導致胸腔引流管長期放置、膿胸形成、皮下氣腫等。同時對于老年患者外科手術均采取直視下有效地胸膜固定，一般手術后再發氣胸的可能性較小，積極手術有其特殊意義。

對有適應證的肺大皰患者采取手術治療已形成共識，但是否同期胸膜固定尚有爭議，青少年患者氣胸有一定復發率，經常雙側病變，需同期或不同期雙側手術[14]。術后再次出現同側氣胸占20%，故當首次手術如僅見一處肺大皰，結構清楚，切除可靠，可以不行胸膜固定。而多處發病，或大皰結構不明顯，甚至僅見局部臟層胸膜有疤痕且有氣胸反復發生的患者，應積極行胸膜固定。但未在直視下切除修補肺大皰即行胸膜固定不能作為首選[12，15]。必須強調任何年齡組的手術，胸膜固定的前提一定是盡可能處理好肺大皰，即便如此，有文獻認為如僅采用胸膜摩擦方式的胸膜固定對青少年患者不一定能夠降低氣胸的復發率[5]。臨床常用的胸膜固定除使用不同材質的物品行胸膜摩擦外，尚有碘伏溶液浸泡、滑石粉噴灑等，本研究對老年組患者多采用此法。無論是VATS還是開放手術，切割縫合器處理肺大皰是最佳手段。采用電灼處理較小的大皰或可疑漏氣處，可能是手術后長期漏氣的原因之一。對于60歲以上患者有明顯肺氣腫、氣腫性大皰，使用帶可吸收性聚乙醇酸修補材料可明顯加強肺切緣或封閉創面部位，并可防止肺組織漏氣或/和創面滲血滲液，明顯縮短胸管拔除時間。

參考文獻

1Sokolina IA, Abduraimov AB, Kesler MS, et al. Simultaneous spontaneous pneumothorax in monozygotic twins with Marfan-like syndrome[J]. Russian Electronic Journal Radiology, 2011, 1(2): 77-83.

2Greene DN, Procter M, Krautscheid P, et al. α1-antitrypsin deficiency in fraternal twins born with familial spontaneous pneumothorax[J]. Chest, 2012, 141(1): 239-241.

3Ding Y, Zhu C, Zou W, et al. FLCN intragenic deletions in Chinese familial primary spontaneous pneumothorax[J]. Am J Med Genet A, 2015, 167A(5): 1125-1133.

4Furuya M, Tanaka R, Koga S, et al. Pulmonary cysts of Birt-Hogg-Dubé syndrome: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 9 families[J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36 (4): 589-600.

5Zeybek A, Kalemci S, Gürünlü Alma O, et al. The effect of additional pleural procedures onto recurrence rates on the spontaneous pneumothorax surgery[J]. Iran Red Crescent Med J, 2013, 15(2): 136-141.

6Peters RM, Peters BA, Benirschke SK, et al. Chest dimensions in young adults with spontaneous pneumothorax[J]. Ann Thorac Surg, 1978, 25(3): 193-196.

7Saita K, Murakawa T, Kawano H, et al. Chest wall deformity found in patients with primary spontaneous pneumothorax[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013, 21(5): 582-587.

8Casha AR, Manché A, Gatt R, et al. Is there a biomechanical cause for spontaneous pneumothorax? [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(6): 1011-1016.

9張其剛, 譚勝, 張曉峰, 等. 扁平胸廓青少年自發性氣胸發病原因的生物力學研究[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2005, 21(3): 163-165.

10Choi SY, Kim YH, Jo KH, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in children[J]. Pediatr Surg Int, 2013, 29(5): 505-509.

11Park JS, Han WS, Kim HK, et al. Pleural abrasion for mechanical pleurodesis in surgery for primary spontaneouspneumothorax: is it effective?[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2012, 22(1): 62-64.

12Min X, Huang Y, Yang Y, et al. Mechanical pleurodesis does not reduce recurrence of spontaneous pneumothorax: a randomized trial[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(5): 1790-1796.

13Chambers A, Scarci M. In patients with first-episode primary spontaneous pneumothorax is video-assisted thoracoscopic surgerysuperior to tube thoracostomy alone in terms of time to resolution of pneumothorax and incidence of recurrence?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 9(6): 1003-1008.

14Cho DG, Cho KD, Kang CU, et al. Thoracoscopic simultaneous bilateral bullectomy through apicoposterior transmediastinal access for bilateral spontaneous pneumothorax: a challenging approach[J]. World J Surg, 2011, 35(9): 2016-2021.

15Chen JS, Chan WK, Tsai KT, et al. Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax: an open-label, parallel-group, prospective, randomised, controlled trial[J]. Lancet, 2013, 381(9874): 1277-1282.

(本文編輯：黃紅稷)

鄒衛，丁一冰，劉政呈，等. 肺大皰病的年齡分布及臨床特點探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 267-270.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.007

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81170002/H0102)

通訊作者：易龍，Email: yilong@nju.edu.cn

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

Corresponding author：Yi Long：yilong@nju.edu.cn

(收稿日期：2015-06-04)

Clinical characters and age distribution of pulmonary bullaA

ZouWei1,DingYibing2,LiuZhengcheng1,WangZhao1,PanYanqing1,CaoLei1,GaoQian2,YiLong2.1DeparmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospital,AffiliatedNanjingChestHospitalofMedicalSchool,SoutheastUniversity,Nanjing, 210029,Jiangsu,China;2JiangsuKeyLaboratoryforMolecularMedicine,NanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing, 210093,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features of primary spontaneous pneumothorax(PSP) caused by pulmonary bulla and classify into groups according to age. MethodsIt was studied retrospectively that 1 228 cases of PSP diagnosed by pathology from 2007 to 2013. ResultsThere was significant difference in sex(Male to Female ratio is 7.4︰1) and age. The incidence was high in all those under twenty years(368/1 228, 30.0%) and the age between 20 to 25 years(192/1 228, 15.6%), highest in patients aged of 18(101/368, 27.4%), 19(92/368, 25.0%), 20(80/368, 21.7%). The incidence rate peaked and started decreasing at the age of 25 and 60. Male adolescent patients are usually tall and thin, they have small head circumference, shoulder width, flat breast, lower developed muscle and fat, slender limbs and other signs. The initial symptoms were chest pain or cough without dyspnea caused by primary thorax, which could be seen in chest computer tomography, no case was found by physical examination. Blood gas was normal. 24% patients had previous history of contralateral pneumothorax. Morbidity in 25 years old age group were significantly lower. 60 years of age or older group of patients were thin and weak, sometimes concurrent with common lung disease. Clinical onset were always acute, the incidence of perioperative complications were significantly higher, including tension pneumothorax, subcutaneous emphysema and respiratory failure. ConclusionThere are differences between younger group and elder group in clinical features, operative technique, perioperative management and prognosis due to pathogenic and pathological factors.

【Key words】Pulmonary bleb;Primary spontaneous pneumothorax;Age;Clinical features

南京市科委、南京市衛生局重點項目(ZKX11030)

210093 江蘇，南京大學醫學院江蘇省分子醫學重點實驗室2