小骨窗開(kāi)顱與立體定向置管抽吸治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床研究

楊　學(xué)，陳勁草，張雪梅

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小骨窗開(kāi)顱與立體定向置管抽吸治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床研究

楊學(xué)1，陳勁草2，張雪梅1

1.湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(湖北棗陽(yáng) 441200)，E-mail：yangxue7404@163.com； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

摘要：目的分析小骨窗開(kāi)顱與立體定向置管抽吸治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法選取我院神經(jīng)外科2014年1月—2014年12月收治的80例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為立體定向置管抽吸治療(試驗(yàn)組)和小骨窗腦血腫清除術(shù)治療(對(duì)照組)，每組40例。回顧性分析兩種治療方法的療效、預(yù)后及并發(fā)癥。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)良好率是77.50%，對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)良好率是72.50%，組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P>0.05)。試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、住院時(shí)間組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論立體定向置管抽吸治療與小骨窗開(kāi)顱相比，二者的術(shù)后恢復(fù)良好率并無(wú)明顯差異，但在手術(shù)操作及并發(fā)癥方面立體定向置管抽吸治療明顯優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱治療，預(yù)后較好。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；小骨窗腦血腫清除術(shù)；立體定向置管抽吸；血腫清除率；手術(shù)時(shí)間

高血壓腦出血作為臨床上十分常見(jiàn)的疾病，病因多樣，機(jī)制復(fù)雜，多在某種誘因下血壓急劇上升，造成腦部小血管破裂引起腦血管急癥。目前高血壓腦出血占非損傷性腦出血的90%，國(guó)內(nèi)外對(duì)于高血壓腦出血的研究也較為多見(jiàn)，但目前尚未有統(tǒng)一公認(rèn)治療方法[1]。小骨窗開(kāi)顱腦血腫清除術(shù)作為當(dāng)今普遍采用的高血壓腦出血的治療方法，已在臨床應(yīng)用多年，雖經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)提高，但仍不能取得理想的治療效果。定向置管抽吸治療作為新興的治療方法，有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)高血壓腦出血的治療療效較佳，但因其研究尚不確切，因而仍應(yīng)對(duì)其進(jìn)行廣泛研究[2]。本研究分析兩種方法治療高血壓腦出血病人的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院神經(jīng)外科2014年1月—2014年12月收治的80例基底節(jié)高血壓腦出血病人作為研究對(duì)象，全部病人均在我院確診，隨機(jī)數(shù)表法分為立體定向置管抽吸治療(試驗(yàn)組)和小骨窗腦血腫清除術(shù)治療(對(duì)照組)，每組40例。試驗(yàn)組男27例，女13例，年齡45歲～70歲(50.45歲±6.89歲)；發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)者15例，6 h～12 h者18例，12 h以上者7例；入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分～5分22例，6分～8分18例；一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大7例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡38歲～75歲(57.48歲±5.53歲)；發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)者17例，6 h～12 h者14例，12 h以上者9例；入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變：GCS評(píng)分為3分～5分17例，6分～8分13例，其中一側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大4例。兩組病人的性別、年齡及發(fā)病時(shí)間等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡35歲～75歲；尚未經(jīng)任何治療。排除肝硬化、腸結(jié)核等腹部疾病；未合并惡性腫瘤；肝腎功能正常；循環(huán)系統(tǒng)正常；臨床病史資料齊全；均已告知本研究目的、方法及意義，自愿參加并簽署同意書(shū)[3]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于35歲或大于75歲；已經(jīng)做出初步治療；合并肝硬化、腸結(jié)核等腹部疾病；合并惡性腫瘤；呼吸循環(huán)功能障礙、肝腎功能異常；臨床病史資料不詳[4]。

1.4治療方法

1.4.1小骨窗腦血腫清除術(shù)治療在麻醉醫(yī)生全麻穩(wěn)定后，依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果顯示的腦出血血腫大小及部位，選擇血腫周圍能夠避開(kāi)重要血管神經(jīng)及功能區(qū)的位置，采用5 cm左右的直切口或者弧形小切口，使用拉鉤拉開(kāi)頭皮。在切口的中心位置進(jìn)行顱骨鉆孔，然后做出一個(gè)直徑2.5 cm的小骨窗，切開(kāi)硬骨膜并牢固固定[5]。依據(jù)術(shù)中CT結(jié)果運(yùn)用穿刺針穿刺血腫部位，探查血腫深度及位置，放出少部分液體。在顯微鏡的幫助下，電刀切開(kāi)2 cm的皮層，拉鉤仔細(xì)牽開(kāi)皮層，充分沖洗后吸出血腫做徹底止血。減張縫合硬腦膜，依據(jù)手術(shù)時(shí)出血情況決定是否保留硬膜外引流管[6]。之后復(fù)位小骨瓣，固定，關(guān)顱。

1.4.2立體定向置管抽吸治療病人局麻后安裝定向儀框架，并在CT室利用CT掃描定位并用CT計(jì)算機(jī)算出血腫體積，選取血腫中心后下方1 cm～2 cm為手術(shù)靶點(diǎn)，并測(cè)出此點(diǎn)的坐標(biāo)，返回手術(shù)室后安裝定向儀導(dǎo)向裝置，術(shù)野消毒鋪單，頭皮切口，顱骨鉆孔，常選擇冠狀縫前(1～2) cm、中線旁開(kāi)(4～6) cm處，調(diào)整定向儀導(dǎo)向裝置，使其對(duì)向顱骨鉆孔處，按照定向儀導(dǎo)向?qū)⒒顧z穿刺針導(dǎo)入手術(shù)靶點(diǎn)，確定靶點(diǎn)正確后拔針并置入引流管，抽吸清除血腫，用生理鹽水緩慢沖洗，固定引流管，縫合頭皮，取下定向儀，切口處敷料固定[7]。

1.5觀察指標(biāo)出院后半年，隨訪病人按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS )分級(jí)評(píng)定， 死亡 (Ⅰ級(jí))植物生存 (Ⅱ級(jí))，重度殘疾 (Ⅲ級(jí))，中度殘疾 (Ⅳ級(jí))，恢復(fù)良好(Ⅴ級(jí) )[8]。對(duì)比兩組病人術(shù)后恢復(fù)率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、血腫清除率。

2結(jié)果

2.1兩組病人治療效果試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)良好率是77.50%，對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)良好率是72.50%，組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P>0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1　兩組病人術(shù)后恢復(fù)比較　例(%)

2.2兩組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(1.68±0.31)h，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%，血腫清除率(81.49±13.52)%，住院時(shí)間 (13.15±5.35)d。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(2.74±0.55)h，并發(fā)癥發(fā)生率32.50%，血腫清除率(62.25±14.25)%，住院時(shí)間 (20.45±8.43)d，組間各項(xiàng)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

高血壓腦出血是當(dāng)今危害中老年人群生命安全的重要疾病之一，因其發(fā)病隱匿，而且病情常常十分危重，一旦發(fā)生可迅速至殘或者致死。使病人得不到有效的治療。高血壓腦出血是在高血壓的基礎(chǔ)上，病人在某些誘因促發(fā)下突然血壓迅速升高，致使腦部小血管破裂而引起的腦血管急癥，因其較高的致死致殘率，一直被認(rèn)為是神經(jīng)外科難以攻克的難題和非損傷性腦出血病人致殘致死的元兇[9]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于高血壓腦出血的研究較為多見(jiàn)，但是仍然未取得統(tǒng)一的推薦治療方法。在全民血壓、血脂、血糖都偏高的今天，對(duì)于高血壓腦出血的研究具有重要意義[10]。臨床常采用在常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的小骨瓣開(kāi)顱腦血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，雖然經(jīng)過(guò)臨床及科研工作者多年的研究改進(jìn)，但始終因其手術(shù)操作過(guò)于煩瑣精細(xì)，而不能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到去除血腫的作用[11]。

立體定向置管抽吸治療作為新興的治療方法，因其操作簡(jiǎn)便，大大縮短了手術(shù)所需的時(shí)間，為高血壓腦出血病人爭(zhēng)取了更多寶貴的時(shí)間，但因其研究尚不確切，因而仍應(yīng)對(duì)立體定向置管抽吸治療進(jìn)行廣泛研究[12]。有研究結(jié)果認(rèn)為立體定向置管抽吸治療高血壓腦出血對(duì)于病人創(chuàng)傷較小，利于病人術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較小骨瓣開(kāi)顱減壓治療方法有所降低，這對(duì)于在基層醫(yī)院推進(jìn)新興方法立體定向置管抽吸治療高血壓腦出血具有重要意義[13-14]。

本研究對(duì)小骨窗腦血腫清除術(shù)和立體定向置管抽吸治療比較，對(duì)比兩組病人的術(shù)后恢復(fù)率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、血腫清除率，對(duì)臨床上檢驗(yàn)立體定向置管抽吸治療高血壓腦出血的可行性具有重要意義，研究結(jié)果顯示立體定向置管抽吸治療比小骨瓣開(kāi)顱腦血腫清除術(shù)在手術(shù)時(shí)間上明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，血腫清除率明顯升高，住院時(shí)間明顯縮短，雖然二者術(shù)后恢復(fù)良好率并無(wú)明顯差異的，但立體定向置管抽吸治療的優(yōu)勢(shì)仍凸顯出來(lái)[15]。

綜上所述，采用立體定向置管抽吸治療高血壓腦出血的臨床療效突出，相比于小骨窗腦血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有諸多優(yōu)勢(shì)，預(yù)后效果更高，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師的操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)要求有所降低，是更適合高血壓腦出血這種緊急高危疾病的治療方法。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助(No.30872823)；同濟(jì)醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)基金資助(No.2010021)

中圖分類號(hào)：R651.1R269

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.010

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1472-03

(收稿日期：2015-06-24)

Clinical Observation and Prognosis on Small Bone Window Craniotomy and Stereotactic Suction Tube for Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage of Basal Ganglia Region

Yang Xue，Chen Jincao，Zhang Xuemei

The First People’s Hospital of Zaoyang， Zaoyang 441200，Hubei，China

Abstract：ObjectiveTo explore the effects and prognosis of small bone window craniotomy and stereotactic suction tube for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region.Methods Eighty patients with hypertension cerebral hemorrhage of basal ganglia region from January 2014 to December 2014 were randomly divided into two groups：control group(n=40) treated with small bone window craniotomy，and treatment group(n=40)treated with stereotactic suction tube.The curative effect， prognosis， and complications were observed.Results The postoperative good recovery rate was 77.50% in treatment group and 72.50% in control group (χ2=2.53， P>0.05).There was significant difference in operation time， hematoma clearance rate， length of hospital stay between two groups (P<0.05) .There was significant difference in complications between two groups (P<0.05).Conclusion The stereotactic suction tube after treatment compared with small bone window craniotomy can decrease complications，and has good prognosis.

Key words：hypertensive cerebral hemorrhage；small bone window craniotomy；stereotactic suction tube；hematoma clearance rate；operation time