影響急性冠狀動脈綜合征病人的生存因素分析

丁軍俠，李　軍，張宇梅，鄭立春

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影響急性冠狀動脈綜合征病人的生存因素分析

丁軍俠，李軍，張宇梅，鄭立春

平煤集團十礦醫院(河南平頂山 467021)，E-mail：jichunhao65@126.com

摘要：目的探討影響急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人預后的相關因素。方法選擇心血管內科住院治療，且病情穩定，符合出院標準的ACS病人285例，以出院后的5年生存情況為結果變量，以年齡、高血壓、住院期間臨床資料[左室功能不全(LVF)、心源性休克、心室顫動的發生情況等、入院24 h內的血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(SCr)、血脂等]為解釋變量進行Cox比例風險回歸。結果285例ACS病人的5年生存率為70.1%(95%CI：64.61～75.59)。單因素分析顯示年齡、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、LVF、心源性休克、心室顫動、hs-CRP、SCr與病人5年生存顯著相關(P<0.05)。多因素Cox比例風險分析顯示：hs-CRP≥10.0 mg/L(OR=2.217，P=0.000)、SCr≥120 μmol/L(OR=2.254，P=0.000)，年齡(OR=1.994、3.045、6.241，P=0.144、0.010、0.000)是影響ACS病人5年生存的獨立因素。hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累計生存率分別是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；SCr<120μmol/L和≥120 μmol/L者的5年累計生存率分別是77.8%和60.2%(χ2=11.548，P=0.001)；年齡<50歲、51～60歲、61～70歲和≥70歲者的5年累計生存率分別是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)。結論急性期hs-CRP，SCr水平和年齡是影響ACS病人5年生存的獨立因素。

關鍵詞：急性冠狀動脈綜合征；預后；相關因素；生存分析

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是高致死率和高致殘率的心血管疾病，其發病率在中老年人中呈上升趨勢[1]。ACS的診斷和預后一直是心血管疾病研究的熱點，本研究對285例ACS病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在了解ACS病人的長期生存現狀和影響因素，為其預后評估和二級預防提供理論依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年8月—2010年6月心內科住院治療，且病情穩定符合出院標準的ACS病人285例，符合2000年美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)制定的ACS診斷標準[2]。其中不穩定型心絞痛116例；ST抬高型心肌梗死90例，非ST抬高型心肌梗死79例。男156例，女129例；年齡<50歲62例，50歲～60歲77例，61歲～70歲78例，>70歲68例。排除標準：伴有其他心臟病，惡性腫瘤、感染、結締組織疾病、血液系統疾病等。

1.2觀察指標①采集性別、年齡、體重指數(BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙、心源性休克、冠心病家族史。統計住院期間是否并發左室功能不全(LVF)、心源性休克、心室顫動等。②實驗室指標：血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(SCr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。以上指標均為入院24 h內的測定結果。

1.3隨訪按照病例所記錄的通訊方法，進行電話隨訪或家訪，記錄生存情況，生存時間為病人出院日起至病人心血管性死亡。心血管性死亡是指任何有心血管原因的死亡，包括繼發于心血管介入或手術的猝死等[3]。

1.5統計學處理采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，應用Cox比例風險模型進行預后的單因素和多因素分析。Kaplan-Meier法計算病人的生存率，Log-rank檢驗。

2結果

2.1影響ACS病人5年生存的單因素Cox比例風險分析截止隨訪日，285例ACS病人中失訪和其他因素死亡19例，因心血管原因死亡82例，生存184例，5年生存率為70.1%(95%CI：64.61～75.59)。年齡、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、LVF、心源性休克、心室顫動、hs-CRP、SCr與病人5年生存顯著相關(P<0.05)。詳見表1。

表1　影響ACS病人5年生存的單因素Cox比例風險分析

2.2多因素Cox比例風險分析將上述單因素分析有統計學意義的因素用逐步前進法(Forward Stepwise)進行Cox比例風險回歸，結果顯示：hs-CRP≥10.0 mg/L(OR=2.217，P=0.000)、SCr≥120 μmol/L(OR=2.254，P=0.000)、年齡(OR=1.994、3.045、6.241，P=0.144、0.010、0.000)是影響ACS病人生存的獨立因素。詳見表2。

表2　影響ACS病人5年生存的多因素Cox比例風險回歸分析

2.4生存分析hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累計生存率分別是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；SCr<120 μmol/L和≥120 μmol/L者的5年累計生存率分別是77.8%和60.2%(χ2=11.548，P=0.001)；年齡<50歲、51～60歲、61～70歲和≥70歲者的5年累計生存率分別是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)。詳見圖1～圖3。

圖1　不同hs-CRP組病人的生存曲線(Kaplan-Meier法)

圖2不同SCr組病人的生存曲線(Kaplan-Meier法)

圖3　不同年齡組病人的生存曲線(Kaplan-Meier法)

3討論

本研究單因素分析顯示：年齡、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、住院期間LVF、心源性休克、心室顫動、hs-CRP、SCr與病人的5年生存顯著相關(P<0.05)，把以上因素用逐步前進法引入Cox比例風險模型，結果顯示：hs-CRP、SCr和年齡是ACS病人預后的獨立因素。

ACS的發生發展與機體炎癥反應有關，hs-CRP是一種非特異性炎癥介質，當ACS病人的動脈壁發生炎性反應時，其血清水平升高，高hs-CRP水平通常預示著斑塊不穩，引發冠心病病情惡化及急性冠脈事件的發生[4-5]。本資料中hs-CRP<10.0 mg/L和≥10.0 mg/L者的5年累計生存率分別是77.3%和56.1%(χ2=14.076，P=0.000)；當校正了年齡、SCr等因素的作用后，hs-CRP≥10.0 mg/L者死亡的風險是hs-CRP<10.0 mg/L病人的2.217倍。由此說明，血清hs-CRP水平與ACS病人的遠期預后明顯相關[6-7]。目前干預體內的炎癥因子已成為治療ACS的重要手段之一。

SCr升高提示腎功能異常，在ACS病情進展中，腎功能異常有重要作用[8]，腎功能減退會使ACS病人心血管主要不良事件和死亡的風險增加[9-10]，這種危險性在合并貧血時更加顯著[11]。華永平等[12]對200例腎功能不全合并ACS病人的院外隨訪研究顯示：輕、中、重度腎功能不全及腎衰病人的次級終點事件(心源性死亡或休克、心肌梗死、需冠脈搭橋術等)率分別為10%、9.1%、12.5%和41.2%，差異有統計學意義。本研究證明：SCr是影響ACS病人生存的獨立因素，SCr<120 μmol/L者的5年累計生存率77.8%，明顯高于≥120 μmol/L者的生存率(60.2%)，P=0.001。因此，對合并腎功能減退的ACS病人要早期進行干預治療，以改善預后。有研究表明，年齡越大，冠脈病變的支數和程度越嚴重，55歲以上ACS病人以3支冠狀動脈病變多見，而45歲以下病人以單支病變為主[3]，年齡是預測ACS病人死亡的重要因素，年齡每增加10歲發生院內死亡的風險增加70%[13]。本研究年齡<50歲、50～60歲、61～70歲和>70歲病人的5年累計生存率依次降低，分別是88.5%、78.1%、69.4%和44.3%(χ2=36.382，P=0.000)，在調整了其他因素后，年齡50歲～60歲、61歲～70歲和>70歲者死亡的風險是年齡<50歲者的1.994倍、3.045倍和6.241倍(P=0.144、0.010、0.000)。這可能與老年人各臟器衰退，有糖尿病、高血壓、腦血管病等更多并存疾病，加之遵醫依從性差，二級預防的實效性低有關。

年齡是影響ACS病人5年生存的獨立因素，檢測hs-CRP和SCr水平可用來預測ACS病人的遠期預后，對ACS病人預后評估和二級預防有一定借鑒價值。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R541.4R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.041

文章編號：1672-1349(2016)13-1553-04

(收稿日期：2015-10-16)