糖尿病鏈式分層管理模式在社區管理應用的初步評價

季盛+史超+陳春鳳+朱巨錦+陳良+周勇

摘 要 目的：探索糖尿病鏈式分層管理模式在社區應用后對患者自我管理水平以及血糖控制情況的影響。方法：2013年10月—2014年9月上海市徐匯區凌云社區衛生服務中心采用2型糖尿病鏈式分層管理模式對203例2型糖尿病患者進行管理。結果：管理1年后，患者的糖尿病自護行為得分、自我管理水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白控制水平均有明顯提高（P<0.01）。結論：2型糖尿病鏈式分層管理模式是有效、積極的管理模式，值得在社區中應用并推廣。

關鍵詞 2型糖尿病 鏈式分層管理模式 自我管理行為

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0043-03

Preliminary evaluation of application of the hierarchical chain management mode of type 2 diabetes in a community

JI Sheng1， SHI Chao1， CHEN Chunfeng1， ZHU Jujin1， CHEN Liang1， ZHOU Yong2（ 1. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China；

2. Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the hierarchical chain management mode of diabetes on self-management level and influence on blood glucose control in patients after it was applied in the community. Methods： From Oct. 2013 to Sept. 2014， 203 cases of type 2 diabetes were managed with the hierarchical chain management mode in Lingyun Community of Xuhui District， Shanghai. Results： After one year management， the score of the self-care behavior， self-management level， fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin control levels of the patients were significantly increased（ P<0.01） . Conclusion： The hierarchical chain management mode is an effective and positive mode， and it is worthy of application in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； hierarchical chain management； self-care behavior

目前，隨著經濟的迅速發展和生活行為方式的改變，我國糖尿病的發病率正以驚人的速度增長，已達9 240萬[1]，已成為全球糖尿病第一大國。探索符合中國國情的有效、合理的糖尿病管理模式對于糖尿病的防治有著重要意義。依托社區開展防治工作是預防控制慢性病的最有效措施。但社區還存在醫療條件有限、衛生人員專業知識局限的問題，而專科醫師的專業知識水平高，可以針對患者的具體情況提供合理有效的治療方案，但在提供后續的管理方面有所欠缺，對患者的遵醫囑行為和血糖控制情況不能全面了解。分層鏈式管理模式是一種將社區一、二級醫院的資源有效整合、醫患結合的糖尿病管理模式，本研究評估在社區應用該管理模式管理2型糖尿病患者的效果，探討該模式在社區應用后對患者自我管理行為以及血糖控制情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年10月—2014年9月上海市徐匯區凌云社區衛生服務中心采用2型糖尿病鏈式分層管理模式對對家庭醫生簽約的203例2型糖尿病患者進行管理，其中男性100例，女性103例，年齡（66.79±10.97）歲；36例有明確家族史，167例沒有家族史。入選患者的診斷均符合2013版《中國2型糖尿病防治指南》[2]中的診斷標準。

1.2 方法

組建鏈式管理團隊：①專科醫師負責患者的臨床方案的確定和調整。②社區家庭醫師負責患者的維持治療和隨訪。③社區護士負責患者的飲食以及運動指導，糖

尿病患者教育。④患者及其家屬參與自我管理。建立糖尿病患者疾病檔案；由家庭醫生和護士登記社區衛生服務中心的糖尿病患者，建立患者的疾病檔案，內容包括患者的姓名、性別、年齡、病情和用藥情況等。組織糖尿病管理活動；定期舉行糖尿病的健康教育活動以及糖尿病自我管理活動，講解糖尿病的一般相關知識、自我監測、并發癥以及低血糖防治等內容。視頻講座；每季度進行一次糖尿病視頻講座，由大華醫院專家對于社區醫護人員進行相關培訓，包括糖尿病防治指南、個體化治療等。建立電話隨訪結合門診隨訪體制；由社區相關護士、家庭醫師定期督促糖尿病患者按時隨訪、參加糖尿病健康教育，了解患者糖尿病知識掌握情況、不良生活方式的主動改變情況等并記錄在案。收集資料及評估；定期對患者進行評估、隨訪，進行整體效果評價，并進行用藥調整。

1.3 療效評價

患者對糖尿病相關知識知曉率評價，在管理前和管理后對患者進行問卷調查，內容包括：糖尿病診斷標準的知曉、并發癥的知曉和飲食運動的影響。評價患者對糖尿病相關知識知曉水平變化。管理前、后糖尿病患者相關行為改變評，管理前和管理后使用2000年修訂版中文版糖尿病自護行為量表（SDSCA）評價患者的自護行為水平。內容涉及：總體飲食、具體飲食、運動、血糖測試、足部護理和是否抽煙6個維度，每個維度包括2個條目，一共11個條目，測量患者最近7 d內進行的具體行文，除抽煙條目外，問題的回答為0～7分7個等級，除一個條目為方向得分（最近7 d內有多少天吃過脂肪性食物），其他各個條目得分均為正向得分。除吸煙維度外，每個維度得分均為其下屬兩個條目得分的均數，各方面條目最高分為7分，得分越高說明自我管理能力越好[3-4]。管理前后糖尿病實驗室指標評價；在管理前后一年對患者空腹血糖、餐后2 h糖化血紅蛋白等控制情況進行評價，并評估管理后血糖達標率。采用《2015年糖尿病醫學診治標準》[5]推薦的個體化控制目標，將患者根據具體情況分為3類：健康、中等健康、健康狀況較差，空腹血糖目標分別為5.0～7.2 mmol/L、5.0～8.3 mmol/L、5.6～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白目標分別為<7.5%、<8.0%、<8.5%為標準。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0軟件處理所得數據，計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料用百分率表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后糖尿病知識知曉率改變比較

203例患者管理后糖尿病知識知曉率較管理前有明顯改善（P<0.01，表1）。

2.2 管理前后自我管理行為水平改變比較

203例患者管理后的飲食控制、運動控制、血糖監測、足部護理得分以及吸煙行為的控制率方面較管理前有明顯改善（P<0.01，表2）。

2.3 管理前后的糖尿病實驗室指標改變比較

203例患者管理后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平較管理前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.01，表3）。

2.4 管理前后血糖控制率改變比較

管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白控制率較治療前呈提高趨勢，見表4。

3 討論

目前，糖尿病的患病率和死亡率逐年上升，人民生活水平提高的同時帶來了體力活動減少、高熱量飲食增加、西方化生活方式等健康問題，糖尿病等慢性疾病已成為危害人民健康的主要疾病。對于糖尿病管理而言尚缺乏有效、方便的平價的醫療服務。綜合性專科醫院管理模式下患者的血糖控制水平更好，但費用高，適合于病情較重和病情復雜患者的。而社區管理模式更適合于病情穩定，治療方案明確的患者長期隨訪治療。通過建立順暢的雙向轉診制度通道和不斷提高社區基層醫師的治療水平，可以使患者得到更好的保障[6-7]。

近年來，糖尿病管理模式在中國各個地區正在不斷地探討研究中。然而，中國糖尿病患者的規范治療和管理情況仍然不容樂觀。從目前經驗上來看，依托社區開展防治，是預防和控制糖尿病及其并發證的最有效選擇。但在目前糖尿病的防治過程中，存在著社區層面醫療和預防保健工作脫節，社區人才隊質量良莠不齊等多種因素，從而使糖尿病的管理效果欠佳。2型糖尿病鏈式分層管理模式由徐匯區大華醫院聯合多家社區衛生服務中心進行的管理模式探索，通過二級醫院聯動社區一體化的，對于社區家庭醫師的培訓，專科醫師—家庭醫師—護士隨訪。協助社區醫護人員對患者進行隨訪和診治。使社區衛生服務中心糖尿病防治隊伍得到較大的提高[8]。

鏈式分層管理將患者—社區—二級醫院有機連接，充分利用、整合現有衛生資源，通過電話隨訪體制等拉近醫患距離，提高患者對疾病以及就診的意識。高清歌等通過在徐匯區大華醫院聯合社區隨訪215例2型糖尿病患者進行鏈式分層管理1年后發現：管理后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平等指標較基線均呈下降趨勢。本社區沿用了該管理模式，并在此基礎上加入了對于患者的自護行為的研究，研究該管理模式結合家庭醫師簽約制管理社區2型糖尿病患者影響程度。本研究顯示：鏈式分層管理模式通過提高患者對于疾病相關知識以及自我護理能力對于降低血糖有效。對納入鏈式分層管理模式管理1年的203例患者自身前后比較，空腹血糖、糖化血紅蛋白水平明顯下降，差異有統計學意義，空腹血糖、餐后2 h、糖化血紅蛋白控制率呈提高趨勢。

綜上所述，分層鏈式管理模式作為一種將社區一、二級醫院的資源有效整合，醫患結合的糖尿病管理模式，通過有效提高糖尿病患者對糖尿病知識的認知以及維護行為的改善達到降低血糖的目的。分層鏈式管理模式作為一種有效、方便的管理模式，適宜在社區進一步推廣。

參考文獻

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