社區老年腦卒中患者院內感染分析

錢麗群+侯玉敏+徐莉蘋+王曉琴

摘 要 目的：探討社區全科病房老年腦卒中患者院內感染特點，并提出防治措施。方法：采用回顧性調查，分析2013年1月1日—2014年12月30日確診為院內感染的住院老年腦卒中患者62例（感染組），將同期無院內感染的老年腦卒中患者125例作為對照組，比較兩組住院時間、感染前抗生素使用等情況，并對感染組患者的感染特點進行分析。結果：與未感染組相比，感染組患者年齡、住院時間、侵襲性操作、感染前抗生素使用、日常生活活動功能損害程度均高于對照組（P<0.05）。感染組患者發病部位最多是下呼吸道，其次為泌尿道和皮膚軟組織，致病菌最多是銅綠假單胞菌，其次是大腸埃希菌和奇異變形桿菌。結論：對于社區老年腦卒中住院患者，縮短住院時間，減少侵襲性操作，加強康復功能訓練，提高日常活動能力，有利于降低醫院感染。

關鍵詞 腦卒中 院內感染 老年人 社區

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0022-03

Analysis of nosocomial infection in the elderly patients with stroke in the community

QIAN Liqun， HOU Yumin， XU Liping， WANG Xiaoqin

（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the characteristics of nosocomial infection in the elderly patients with stroke in the community general medical ward to put forward the prevention and control measures. Methods： Retrospective investigation was used to analyze 62 cases of the hospitalized elderly stroke patients diagnosed as nosocomial infection from Jan. 1， 2013 to Dec. 30， 2014 （the infection group）， and 125 cases of elderly stroke patients without nosocomial infection during the same period were taken as a control group. Results： Compared with the control group， the age， length of hospitalization， invasive operation， use of antibiotics before infection， and the degree of functional impairment of daily living activities were higher in the infection group than in the control group（P<0.05）. The most infected parts were lower respiratory tract of the patients in the infection group， followed by urinary tract and skin soft tissue. The most pathogenic bacteria were Pseudomonas aeruginosa， followed by Escherichia coli and Bacillus coli. Conclusion： For the community elderly patients with stroke hospitalized， shortening hospitalization time， reducing invasive operation， strengthening the rehabilitation function training and improving the ability of daily activities are conducive to the reduction of nosocomial infection rate.

KEY WORDS stroke； nosocomial infections； elderly people； community

老年腦卒中患者主要在社區衛生服務中心進行康復療護，由于老年人免疫力下降，住院期間易發生感染而延長住院時間，從而增加住院費用，甚至威脅患者生命，增加死亡率[1]。本文回顧性分析本社區全科病房老年腦卒中患者發生院內感染的臨床資料，總結醫院感染的特點，并提出相應防治策略，以減少院內感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調查方法，查閱2013年1月1日—2014年12月30日62例患有院內感染的老年腦卒中患者的臨床資料，其中男性25例，女性37例，平均年齡（82.35±8.86）歲，有7例死亡；以同期無院內感染老年腦卒中患者125例作為對照組，其中男性54例，女性71例，平均年齡（77.10±10.14）歲。患者腦卒中均經頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準[2]，院內感染診斷按國家衛生和計劃生育委員會發布的醫院感染診斷的有關規定[3]。

1.2 方法

調查并記錄兩組患者年齡、性別、住院時間、感染部位、感染前的抗生素使用、侵襲性操作（留置胃管、導尿管或深靜脈穿刺）、日常生活活動能力（ADL）評分[4]等資料。ADL評分采用改良Barthel指數。患者入院時由專職護士評分，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯l0項內容，總分100分。感染組同時記錄感染部位、病原菌和藥敏檢查結果。患者標本采集使用無菌容器，尿液取清潔中段尿，痰液取深部痰，統一送上海中醫藥大學附屬龍華醫院微生物實驗室進行細菌培養鑒定。

1.3 統計學處理

2 結果

感染組患者年齡、住院時間、侵襲性操作、抗生素使用均高于對照組，ADL評分低于對照組（P<0.05，表1）。

感染組發生院內感染65例次，感染發生部位依次為下呼吸道34例（52.31%）、泌尿道24例（36.92%）、皮膚軟組織6例（9.23%）和其他1例（1.54%）。

從感染組患者獲得陽性病原菌65株，其中革蘭陰性桿菌49株，占75.38%，包括銅綠假單胞菌17株，大腸埃希菌15株，奇異變形桿菌9株，鮑曼不動桿菌4株和肺炎克雷伯菌4株；革蘭陽性桿菌14株，占21.54%，其中金黃色葡萄球菌7株，屎腸球菌3株，糞腸球菌2例和溶血葡萄球菌2例；真菌為光滑假絲酵母菌2株，占3.08%。

3 討論

本次調查顯示感染組患者年齡高于對照組（P<0.05），說明患者年齡越大越容易發生院內感染[5]，這與老年患者組織器官生理功能退化、免疫功能下降及生理防御功能衰退有關[6-7]。本研究發現感染組患者住院時間較長，增加了院內感染機會（P<0.05），可能是患者長時間住院活動明顯受限，增加了交叉感染的機會[8]。有文獻報道，患者住院14～90 d發生的醫院感染也可增加老年人發生腦卒中的風險[8]。本研究顯示，感染組患者的ADL評分低于對照組（P<0.05），與文獻報道一致[9]，ADL損害是老年人發生院內感染的高危因素。腦卒中后患者均可出現不同的神經功能損害，尤其是生活不能自理，由于長期臥床，缺乏適當的運動，均可導致致病菌不斷繁殖[10]，而進行綜合康復能幫助患者改善運動功能、減輕神經功能缺損程度，提高患者的ADL能力[11]，從而減少院內感染機會。

本次調查顯示感染組患者發生感染最多的部位為下呼吸道，其次是泌尿道，與文獻報道一致[12-13]。腦卒中患者下呼吸道發生率高的原因可能是患者長時間臥床，呼吸道分泌物不能及時排除，而且腦卒中患者吞咽障礙需留置鼻飼管進行營養支持，從而增加了胃內容物反流的機會[14]。錢孝言[15]報道，老年患者腦卒中后排尿困難和尿潴留均需留置導尿管，導尿管留置時間越長，泌尿道感染率越高，尿管留置超過21 d的患者，尿路感染幾乎達到100%。本次調查顯示，感染組侵襲性操作高于對照組（P<0.05），與王艷等研究一致[16]，侵襲性操作在治療疾病同時，為病原微生物侵入體內創造了條件，增加了細菌感染機會。

本研究中，感染組病原菌以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，與文獻報道相似[17]，但病原菌的種類和數目不同，可能與社區接受的患者數量少、病種少、地域差異等有關。值得關注的是多重耐藥菌的檢出，革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性桿菌以金黃色葡萄球菌為主。以往研究發現，在經驗性治療階段選擇第三代頭孢菌素可能誘導細菌產生超廣譜b內酰胺酶，導致病原菌耐藥率增高[18]，本次調查證實感染組患者抗生素使用時間多于對照組（P>0.05）。有文獻報道，入院前期不恰當的抗菌藥物治療是導致感染患者早期死亡的獨立危險因素[19]，所以對腦卒中院內感染患者應進行常規細菌培養及藥敏試驗，以采用有效藥物治療[20]。本文中有2例念珠菌感染患者，其中1例死于雙重感染，故應加強對真菌感染的認識，及早給予抗真菌藥物治療[21]。

防治措施：①由于老年腦卒中患者多種疾病（高血壓、糖尿病、冠心病等）并存，住院時間長，所以要做到早期識別院內感染，并立即報告，及時取標本送檢，結合藥敏檢查結果制定有效的用藥方案，病情穩定后采取家庭病床照顧或養老機構療養，以減少反復感染機會。②加強對老年患者的基礎護理，按時翻身、拍背、排痰，給患者鼻飼時注意適當抬高體位，減少食物反流，并定期更換鼻飼管，注意嚴格掌握留置導尿管指征，減少不必要的侵襲性操作。③保持病區環境衛生，定時開窗通風，定期室內空氣消毒，病區多設置快速消毒液，特別要加強對護工進行手衛生教育和督查，防止交叉感染。

綜上所述，老年腦卒中患者是社區院內感染主體，要積極治療患者的基礎疾病，盡早進行受損神經功能康復訓練，減少住院時間，合理使用抗生素，嚴格執行各項消毒隔離措施，嚴格無菌操作，醫護人員堅持手衛生，都有益于減少院內感染，提高患者生存質量。

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