村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成效分析

丁粉蓮+陳海英

摘 要 隨著奉賢南橋城鎮(zhèn)化的加快，很多農(nóng)民由于土地征用，其保險(xiǎn)由農(nóng)保轉(zhuǎn)為社保。村衛(wèi)生室為農(nóng)村群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但那些享有醫(yī)保而居住在農(nóng)村的城鄉(xiāng)居民無(wú)法到村衛(wèi)生室使用醫(yī)保卡就診，給患者帶來(lái)極大不便。因此，解決村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算勢(shì)在必行，通過(guò)試點(diǎn)成效顯著，提高了居民就診依從性，也提升了社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保聯(lián)網(wǎng) 村衛(wèi)生室 推廣

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）14-0015-02

Efficiency analysis of the health insurance settlement through the network in the village health stations

DING Fenlian， CHEN Haiying

（Xidu Community Health Service Center of Nanqiao Town， Fengxian District， Shanghai 201401， China）

ABSTRACT With the accelerating urbanization in Nanqiao Town of Fengxian District， the rural health insurance of many farmers has been changed into the social health insurance because of the land requisition. The village health stations provide the basic public health service for the rural residents， but those enjoying the social health insurance and living in the countryside cant use the health insurance card in the village health stations， which brings great inconvenience to the patients. Therefore， it is imperative to solve the health insurance settlement through the network in the village health stations. Through the pilot， the significant result has been achieved， which has improved the residents medical compliance and the quality of the comprehensive community health service.

KEY WORDS health insurance system network； village health station； popularization

1 村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算產(chǎn)生背景

近幾年隨著奉賢南橋城鎮(zhèn)化加快，流動(dòng)人口大量導(dǎo)入，很多農(nóng)民由于土地被征用或拆遷，其保險(xiǎn)也由農(nóng)保轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)保。城鎮(zhèn)保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，是上海市社會(huì)保障體系中的一項(xiàng)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)基本制度，由養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等基本社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)組成，其基本特征是“五險(xiǎn)合一”，同時(shí)是醫(yī)保的基本保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的一個(gè)整體。

村級(jí)衛(wèi)生室處于三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的最末端，又是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。它承擔(dān)著為農(nóng)村群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和多發(fā)病、常見(jiàn)病初級(jí)診治的職責(zé)，可以為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流大量常見(jiàn)病、慢性病和維持性治療患者，提升社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系效率。因此，農(nóng)村衛(wèi)生室在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮著不可替代的作用。

鑒于村衛(wèi)生室尚未納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，那些享有醫(yī)保而居住在農(nóng)村的城鄉(xiāng)居民在患病時(shí)常無(wú)法在村級(jí)衛(wèi)生室使用醫(yī)保，只能去較遠(yuǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)級(jí)醫(yī)院就診，給患者帶來(lái)極大不便，影響了他們的身心健康。因此，村衛(wèi)生室進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算勢(shì)在必行。

2 相關(guān)政府部門(mén)頂層設(shè)計(jì)

在了解到群眾“將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)”這一需求之后，奉賢區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)立即協(xié)調(diào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室一同向市有關(guān)部門(mén)反映情況，爭(zhēng)取政策支持。

以奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)南渡村為例，該村位于黃浦江南岸，奉浦大橋兩側(cè)，面積5.5 km2。南渡村衛(wèi)生室坐落在南渡村委會(huì)，2006年按照上海市中心衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建，建筑面積180 m2，設(shè)立診療室、藥房、注射室、中醫(yī)治療、康復(fù)室等。村衛(wèi)生室共有鄉(xiāng)村醫(yī)生4名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3名。服務(wù)人口6 700人，外來(lái)人口16 000人，60歲以上老年人口1 230人，80歲以上老年人口238人。

面對(duì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的新問(wèn)題，2015年上海市人力資源與社會(huì)保障局與上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的通知》，要求相關(guān)區(qū)、縣于2015年6月底之前完成30%的村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)工作，2015年12月底前完成90%以上的村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)工作。

3 村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具體試點(diǎn)

在奉賢區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和區(qū)人力資源與社區(qū)保障局的監(jiān)督指導(dǎo)下，南橋鎮(zhèn)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要從以下三方面實(shí)施村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體工作。

一是重視試點(diǎn)，健全網(wǎng)絡(luò)。選擇南橋鎮(zhèn)南渡村衛(wèi)生室先行試點(diǎn)，設(shè)立醫(yī)保接口，網(wǎng)絡(luò)線(xiàn)路通過(guò)中國(guó)電信專(zhuān)線(xiàn)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)。二是創(chuàng)新管理，方便居民。南渡村衛(wèi)生室參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理模式運(yùn)行，由西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算與運(yùn)行管理；“持醫(yī)保卡”居民在村衛(wèi)生室就診，由醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)參照西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保政策執(zhí)行。三是完善配套，優(yōu)化服務(wù)。針對(duì)村衛(wèi)生室藥品數(shù)量和品種相對(duì)不多、鄉(xiāng)村醫(yī)生能力相對(duì)較低等問(wèn)題，將村衛(wèi)生室150種藥品納入屬地化管理，品種、規(guī)格、產(chǎn)地等均由西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本轄區(qū)村衛(wèi)生室以及居民需求在688種基本藥品中挑選，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄保持同步；結(jié)合家庭醫(yī)生制度建設(shè)，對(duì)慢性病患者通過(guò)家庭醫(yī)生建檔、簽約、預(yù)約服務(wù)等形式，安排醫(yī)保居民就近就醫(yī)。

4 試點(diǎn)成效

如今，無(wú)論是城鄉(xiāng)醫(yī)保居民還是城鎮(zhèn)醫(yī)保職工，憑借一張社保卡就能在家門(mén)口看病買(mǎi)藥，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，方便群眾小病不出村的需求，農(nóng)村患者對(duì)衛(wèi)生室滿(mǎn)意度有了顯著提高。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)前（2013年9月-2014年4月30日），共就診7 104人次患者（合作醫(yī)療）；醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后（2014年9月-2015年4月30日），共就診8 305人次患者，其中居保、城保、鎮(zhèn)保患者1 365人次。患者人次同比增長(zhǎng)16.91%。

在慢性病管理工作中，對(duì)社區(qū)慢性病患者定期進(jìn)行篩查，掌握慢性病患者患病情況，建立信息檔案，并對(duì)已確診的慢性病（高血壓、糖尿病）患者進(jìn)行控制管理和跟蹤隨訪(fǎng)，確保隨訪(fǎng)記錄詳細(xì)。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)之前，衛(wèi)生室不能及時(shí)錄入高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)記錄。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)之后，衛(wèi)生室共管理高血壓患者915人，隨訪(fǎng)并錄入2 339人次；糖尿病200人，隨訪(fǎng)并錄入165人次。

5 總結(jié)與推廣

村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作是市委市政府2015年推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化的重大決策之一。2015年年底，全市村衛(wèi)生室基本完成了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作，此決策方便了居民就醫(yī)，逐項(xiàng)破解“缺醫(yī)、少藥、不納保”等困擾村衛(wèi)生室發(fā)展的瓶頸難題，帶動(dòng)醫(yī)療資源進(jìn)一步向農(nóng)村傾斜，切實(shí)解決農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)“最后一公里”的問(wèn)題。

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層單位，承擔(dān)著傳染疫情報(bào)告、計(jì)劃免疫、婦幼保健、常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)工作。因此要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，使衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、管理與監(jiān)督工作制度化、規(guī)范化，制定切實(shí)可行的考核制度，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)對(duì)村衛(wèi)生室的操作規(guī)程、合理用藥和一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療器械消毒進(jìn)行檢查；規(guī)范村衛(wèi)生室的服務(wù)行為，保證居民就醫(yī)安全；同時(shí)將疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)作為考核的重要內(nèi)容，通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)提升社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧海， 張希蘭， 馬超. 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的受益歸屬及政策含義[J]. 南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）， 2013， 13（1）： 88-94.

[2] 孫長(zhǎng)學(xué). 關(guān)于加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制改革的建議[J].中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊， 2013， （4）： 22-25.

[3] 孫瓊. 村衛(wèi)生室管理存在問(wèn)題和措施探討[J]. 藥物與人， 2014， 27（12）： 370-371.

[4] 李同強(qiáng). 村醫(yī)談《村衛(wèi)生室管理辦法》： 義務(wù)在強(qiáng)化權(quán)益仍模糊[J]. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考， 2014， （14）： 39-41.

[5] 耿忠興. 對(duì)村衛(wèi)生室管理問(wèn)題的思考[J]. 今日健康， 2015， 14（1）： 383-384.