膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石的療效及對預后的影響

張曉威,徐剛潮,鄭周紅

(廣東省惠東縣人民醫院 普外科,廣東 惠州,516300)

?

膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石的療效及對預后的影響

張曉威,徐剛潮,鄭周紅

(廣東省惠東縣人民醫院 普外科,廣東 惠州,516300)

關鍵詞:膽道鏡; 腹腔鏡; 膽總管結石

膽總管結石分為原發性及繼發性兩種類型，其臨床癥狀主要取決于膽總管內結石堵塞的程度以及是否合并膽道感染[1]。若合并有膽道感染，則將出現上腹部絞痛不適，進而引起寒戰、高熱、黃疸三聯征，甚至引起感染性休克。目前臨床上主要的治療方法有腹腔鏡聯合膽道鏡以及開腹手術[2]。本研究探討膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石的療效及對預后的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月—2015年12月收治的110例膽總管結石患者，所有患者均經過上腹部彩超確診，并出現腹痛、發熱等臨床癥狀。所有患者既往均無手術史，排除高血壓、糖尿病及肝腎功能不全患者。隨機分為觀察組及對照組各55例。觀察組中男32例，女23例，年齡22～79歲，平均(51.3±3.1)歲，病程4～25月，平均(14.6±1.9)月；對照組中男30例，女25例，年齡21～78歲，平均(50.9±3.5)歲，病程5～24月，平均(15.1±2.0)月。2組患者年齡、性別及病程等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2手術方法

觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，采用氣管插管全麻方式，采用四孔法進行手術操作，于劍突下做1個穿刺孔，盡可能使穿刺孔與膽總管垂直并取最近的距離，以利于術中膽道鏡取石操作，其他3個孔的位置與常規LC手術相同。氣腹壓力設置為12 mmHg。對膽囊三角區域予以解剖，對膽囊動脈及膽囊管進行分離。膽囊動脈近端放置1枚可吸收夾，遠端放置1枚鈦夾，隨后將其離斷。膽囊管與膽總管相近的位置放置1枚可吸收夾，從而防止膽囊內的小結石落入膽總管中，暫對膽囊管進行切斷，以備牽引膽總管的用處。在膽囊管肝總管交匯處無血管區將膽總管前壁切開約1 cm,于劍突下主操作孔位置放置纖維膽道鏡，使用石網籃將結石取出。置入導尿管對膽管進行反復沖洗，應用膽道鏡檢查明確無殘留的結石后放置T管引流并進行妥善固定，從T管加壓注入生理鹽水，觀察T管周圍有無滲出液，將膽囊常規切除。T管的長臂自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔穿出并進行固定，小網膜孔引流管從腋前線肋緣下穿刺孔穿出并進行固定。本組中共有5例未留置T管引流，直接給予膽總管I期縫合手術[3-4]。對照組行開腹手術治療，亦采用氣管插管全麻手術方式，常規從膽囊后將膽總管前壁切開1～1.5 cm,應用取石鉗將結石取出，術中給予膽道造影或膽道鏡檢查，明確無結石殘余后留置T管及小網膜引流管引流，最后關腹。

1.3觀察指標

比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。比較2組手術前2 h以及手術后24、48 h的白細胞計數(WBC)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)水平。比較2組術后出現疼痛、感染、膽瘺及殘余結石的并發癥情況。

1.4統計學方法

使用SPSS 17.0軟件包對本次實驗數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

觀察組的手術時間長于對照組，但術中出血量、排氣時間、住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。術前2 h,2組患者WBC、IL-6、TNF-α、CRP指標比較無顯著差異(P>0.05); 術后24、48 h均較術前明顯升高，且觀察組相同時間點均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。觀察組發生術后疼痛2例(3.64%),切口感染2例(3.64%); 對照組發生術后疼痛11例(20.00%),切口感染9例(16.36%)。觀察組術后疼痛和切口感染的發生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組均無患者發生膽瘺和結石殘余。

表1　2組患者一般手術指標比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2　2組患者手術應激反應情況比較

與術前2 h比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

3討論

膽總管結石是外科的常見疾病之一，主要在成年人群中發病，隨著飲食結構的改變，其發病率在不斷升高。若未及時就診并解除梗阻，將會引起全身膿毒血癥以及中毒性休克，危及患者的生命。目前，手術治療是膽總管結石的首選治療措施[5]。隨著內鏡技術的不斷進展，腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡探查取石術逐漸在臨床上被廣泛應用。既往的研究[6]結果指出，該術式具有創傷小、安全性高、術后腸道功能恢復快的特點，能夠有效縮短住院時間，促進患者康復。

本研究結果表明，觀察組的術中出血量、胃腸功能恢復時間以及住院時間均明顯優于對照組(P<0.05),其可能是由于膽道鏡聯合腹腔鏡手術屬于微創，對于胃腸癌的損傷較小，術后出現胃腸功能紊亂情況較少。使用膽道鏡取石能夠有效減少對十二指腸乳頭的刺激，降低術后水腫的發生率[7-8]。該手術方式不會對腹腔臟器造成較大的刺激，患者胃腸功能術后恢復時間短，并能夠顯著降低腸粘連、腸梗阻的發生率[9]。

本研究發現腹腔鏡入路手術時間長于開腹手術，作者認為這可能是由于腹腔鏡手術需要做好建立氣腹等術前準備，術中操作復雜等因素延長了手術時間。術后并發癥方面，觀察組術后疼痛和切口感染的發生率顯著低于對照組(P<0.05),這與手術創傷小有關。研究[10-11]指出，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術的結石清除率能夠達到 85～97%。本研究中2組均采用術中膽道鏡取石，取石效果更好。當遇到較難取出的結石時，可在膽道鏡下激光碎石，避免了盲目探查誘發的損傷，降低了殘石率。本研究結果表明,2組患者術后均無膽道殘石。術后切口感染以及膽瘺是膽總管結石術后的常見并發癥。本研究結果表明，觀察組出現術后切口感染的發生率明顯低于對照組，說明了腹腔鏡手術創傷小，不會對切口的血運造成較大的影響，出現切口感染的概率低，術后愈合好。術后出現膽瘺與膽總管縫合、打結不牢有關，術中操作引起術后膽道水腫[12],阻礙了膽汁回流，膽管內壓力水平上升，容易出現膽瘺，而術后留置T管引流則有利于避免出現術后膽瘺，又可為術后造影留下通道，故應常規留置[13]。本研究中2組患者均在手術結束時留置T管引流，術后通暢引流，均無膽瘺并發癥。

手術將導致機體出現應激反應，其程度與手術創傷有著密切的關系，創傷越嚴重，則機體會出現越重的應激反應。IL-6為急性創傷誘導機體單核細胞以及淋巴細、內皮細胞等形成主要細胞因子，參與了機體應激及免疫反應,IL-6是細胞因子網絡中多效應的細胞因子，其水平的升高將對整個機體的內環境穩定造成影響[14]。CRP屬于IL-6等細胞因子誘導肝細胞合成的最重要的急性時相蛋白，其水平升高相比于其他急性相蛋白更加明顯，且不會受到激素、抗生素以及免疫抑制劑的影響，是反映手術應激的重要指標[15]。TNF-α為一類重要的單核細胞、巨噬細胞等形成的多肽類細胞因子，在機體炎癥反應及免疫反應過程中起到重要的調節作用，其在體內大量的分泌將使得機體免疫平衡遭受破壞，與其他炎癥因子一起導致各種病理損傷，是應激反應的重要因子。白細胞計數能反映機體對外界損傷、刺激的反應程度[16]。本研究結果發現,2組術后的 WBC、IL-6、TNF-α以及CRP水平均有所增高，但對照組增高程度更為顯著。

參考文獻

[1]汪洋,葉麗萍,林敏華,等.合并壺腹周圍憩室膽總管結石的三種不同內鏡治療方法的對比研究[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(5):290-295.

[2]顧聯斌.兩種手術方式治療復雜膽總管結石的臨床療效比較[J].中華老年醫學雜志,2015,34(5):548-549.

[3]秦菊芳,吳雅榮.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].河北醫學,2015(12):2004-2006.

[4]王賓,劉振杰,呂云霄,等.術前與術中內鏡下括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的薈萃分析[J].中華醫學雜志,2015,95(18):1425-1429.

[5]陳杰,汪曙紅.內鏡下括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術或腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較[J].中國基層醫藥,2015(18):2721-2723.

[6]朱欣,楊建輝,魯葆春,等.超聲內鏡與術中膽道造影對可疑膽總管結石的診斷比較[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(11):755-757.

[7]謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].重慶醫學,2013,42(20):2359-2360,2363.

[8]王兵,楊冬林,盧明軍,等.腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察[J].山東醫藥,2015(4):86-87.

[9]呂富靖,張澍田,冀明,等.三鏡聯合“一步法”治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床療效觀察[J].中華消化內鏡雜志,2015(5):277-280.

[10]潘步建,徐邁宇,陳峰,等.腹腔鏡下經膽囊管纖維膽道鏡取石術治療膽總管結石的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2015,30(6):485-486.

[11]馬向明,付慶江,田園,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管復發結石[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(1):55-56.

[12]宋正偉,楊秀江,龍昊,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析[J].重慶醫學,2014(6):658-660.

[13]顧紅,田雨,李會,等.EST治療膽總管結石與開腹膽總管切開取石術“T”管引流的對照觀察[J].貴州醫藥,2010,34(8):712-713.

[14]陳自力,孫誠誼,韓民,等.老年人膽總管結石內鏡治療48例效果分析[J].貴州醫藥,2014(7):637-638.

[15]皮勇,尚紅玲,王宏博,等.比較 EST 與開腹取石對膽總管結石患者機體炎癥反應和免疫功能的影響[J].安徽醫藥,2015(2):300-303.

收稿日期:2016-03-27

中圖分類號:R 256.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201615030