妊娠糖尿病孕婦接受低血糖生成指數食物干預效果的系統評價

趙春媚,周　波

(解放軍總醫院 神經內科,北京,100853)

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妊娠糖尿病孕婦接受低血糖生成指數食物干預效果的系統評價

趙春媚,周波

(解放軍總醫院 神經內科,北京,100853)

摘:目的為研究低血糖生成指數食物干預妊娠期糖尿病的效果,對國外已發表的相關臨床隨機對照研究進行系統評價。方法檢索MEDLINE等外文主要數據庫，應用Rev.Man 5.2 軟件進行Meta分析，選用風險比(RR)作為效應量，繪制森林圖。結果共獲得符合標準的研究5個，對于母體的療效方面，LGI干預減少胰島素使用的合并RR值為0.67,95%CI [0.44～1.00],其結果雖趨向于得出保護性結論，但由于缺乏統計學意義，因此尚無法確證LGI干預可以減少胰島素的使用。對于新生兒，LGI干預可減少巨大兒分娩，合并RR值為0.27,95%CI [0.10～0.71]。排除具有膳食纖維差異的試驗后，對于胰島素使用情況，合并RR值為0.69,95%CI[0.52～0.92],即“單純”LGI干預也可以減少胰島素的使用。進一步分析LGI伴隨高纖維的研究顯示，對于分娩巨大兒情況，各合并RR值為0.17,95%CI[0.04～0.71]。結論LGI對GDM作用更直接地體現在減少高血糖的不良影響。有效的LGI干預主要發揮了直接的降血糖效果。

關鍵詞:妊娠糖尿病; 血糖生成指數; 巨大兒

妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發現或發生的糖耐量異常[1]。伴隨著高能量、高脂飲食、低運動的生活模式，妊娠糖尿病的發病率呈上升趨勢[2]。妊娠糖尿病控制不當可導致多種危害，常見的有導致母體出現早產、增加手術產率、產后罹患糖尿病等，對于子代則出現巨大兒、早產兒等不良妊娠結局[3-4]。妊娠糖尿病的治療方法主要包括醫學營養治療(MNT)、使用降糖藥、胰島素治療3類，其中醫學營養治療被美國糖尿病協會(ADA)推薦[5]。臨床實踐[6]也表明，醫學營養治療可以有效控制孕婦血糖，并獲得良好妊娠結局。

妊娠糖尿病醫學營養治療的目的是調整膳食將血糖控制在正常范圍內，同時也要避免過分限制能量攝入而導致出現低血糖和酮癥狀態[7]。妥善評估食物的升血糖特性十分重要。有學者[8]提出血糖生成指數(GI)以衡量該項食物特征后，有關低血糖指數食物(LGI)的研究日益增多。另有學者[9]結合糖類的攝入量提出了血糖負荷指標(GL)，該兩類指標均為開展GDM的醫學營養治療提供了科學依據。攝入糖類也伴有其他營養素的攝取，其中的膳食纖維屬于多糖的一種，也可改善機體對胰島素的敏感度[10],對GDM患者也有一定益處。本文系統評價LGI食物對妊娠糖尿病的干預效果，并分析膳食纖維的伴隨作用，現報告如下。

1資料與方法

1.1納入、排除標準及檢索策略

納入標準:已發表的評價低血糖生成指數食物(LGI)干預妊娠糖尿病的效果的臨床隨機對照試驗(RCTs)的外文文獻。所有病例均為妊娠糖尿病患者，年齡為18歲以上，無性別限制。研究應包含以下兩類結局指標:母體指標和新生兒指標，前者包括使用胰島素情況、剖腹產；后者包括分娩巨大兒(出生體質量大于4 kg)、小于胎齡兒(SGA)、大于胎齡兒(LGA)。排除以下研究:① 非隨機對照試驗; ② 食物干預內容不明確; ③ 缺乏分娩結局資料; ④ 妊娠前已有普通糖尿病的患者; ⑤ 患有惡性腫瘤、心衰、腎衰等嚴重疾病的患者。計算機全面檢索MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer,Ovid以及Cochrane圖書館。

1.2質量評價和資料提取

質量評價主要包括:① 采用的隨機分配方法是否充分; ② 隨機分配方案隱藏的程度; ③ 是否采用盲法; ④ 失訪的評價。提取的資料主要有:① 一般資料，如研究的題目、研究者的姓名、研究文獻的來源等。② 研究的特征，包括設計方案、研究措施、實施方法、防止偏倚措施、主要的試驗結果等。③ 結果測量，如隨訪時間、失訪和退出情況、母體和新生兒資料，收集每組總人數及各種事件發生數。

1.3統計學方法

主要應用Cochrane協作網提供的Rev.Man 5.2軟件進行Meta分析，繪制森林圖。選用風險比(RR)作為效應量，并計算95%的可信區間(CI)。采用卡方檢驗法對各研究進行異質性檢驗，若同質性好(P≥0.01)則采用固定效應模型分析，若同質性不好(P<0.01)則采用隨機效應模型分析。為確保異質性檢驗可靠，對I2值>50%的分析也使用隨機效應模型開展評估。

2結果

2.1基本情況

初步檢索文獻86篇，首先根據題目及摘要排除53篇，又排除非臨床試驗等基礎研究21篇，再次排除Meta分析、綜述類文章5篇，經閱讀全文排除不符合納入標準文獻2篇，最終共獲得符合標準的研究5篇[11-15],共包括302例患者，年齡18～45歲，發表時間2009—2014年，研究人群涉及歐美、澳大利亞等多個地區。

所有研究均比較了胰島素使用情況和分娩巨大兒情況，3個研究比較了LGA[13-15]，4個研究比較了SGA[12-15],3個研究比較了剖腹產情況[11，13，15]。其中2個研究中試驗組攝入膳食纖維顯著高于對照組[11，14]。納入的研究均提出使用了隨機方法并描述分配隱藏方案，但僅有一個研究提到使用了雙盲法[13]。見表1。

2.2LGI干預效果分析

2.2.1胰島素使用情況:5個研究比較了LGI組與對照組使用胰島素的情況，經檢驗P>0.01,但I2值=60%,所以各研究存在異質性。采用隨機效應模型后，合并RR值為0.67，95%CI[0.44～1.00],經檢驗結果差異無統計學意義(Z=1.97,P=0.05),因此LGI干預尚不能確認可以減少胰島素的使用。見圖1。

2.2.2剖腹產情況:3個研究比較了LGI組與對照組妊娠后剖腹產的情況，經檢驗P=0.13>0.01,但I2值=52%>50%,所以各研究存異質性。采用隨機效應模型后，合并RR值為0.78，95%CI[0.40～1.51]，經檢驗結果差異無統計學意義(Z=0.73,P>0.05),因此LGI組與對照組妊娠后剖腹產情況無差異。見圖2。

表1　納入研究的基本情況

圖1 LGI干預減少胰島素使用的效果

圖2 LGI干預后剖腹產情況的比較

2.2.3分娩巨大兒情況:5個研究比較了LGI組與對照組分娩巨大兒的情況，經檢驗各研究之間不存在異質性(P=0.70)。采用固定效應模型后，合并RR值為0.27,95%CI[0.10～0.71]，經檢驗結果差異有統計學意義(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干預可減少分娩巨大兒。見圖3。RR值為0.27,95%CI[0.10～0.71]，經檢驗結果差異有統計學意義(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干預可減少分娩巨大兒。見圖3。

2.2.4分娩大于胎齡兒:3個研究比較了LGI組與對照組分娩大于胎齡兒的情況，經檢驗各研究之間不存在在異質性(P=0.44)。采用固定效應模型后，合并RR值為1.38,95%CI[0.58～3.32]，經檢驗結果差異無統計學意義(Z=0.72,P=0.47),因此LGI干預與對照組分娩大于胎齡兒的情況無差異。見圖4。

圖3 LGI干預減少分娩巨大兒的效果

圖4 LGI干預后分娩大于胎齡兒的效果比較

2.2.5分娩小于胎齡兒:4個研究比較了LGI組與對照組分娩小于胎齡兒的情況，經檢驗各研究之間不存在異質性(P=0.75)。采用固定效應模型后，合并RR值為1.59,95%CI[0.60～4.18]，經檢驗結果差異無統計學意義(Z=0.94,P=0.35),因此LGI干預與對照組分娩小于胎齡兒的情況無差異。見圖5。

2.3考慮膳食纖維伴隨效果的分析

2.3.1排除膳食纖維差異的LGI效果分析:由于部分研究的LGI組同時伴有具有顯著差異的高纖維攝入，故對上述比較結果有顯著差異的胰島素使用情況、分娩巨大兒情況進一步排除2個膳食纖維有差異的研究繼續進行分析。“單純”的LGI作用效果顯示:對于胰島素使用情況，各研究不存在異質性(P=0.33)。采用固定效應模型后，合并RR值為0.69,95%CI[0.52～0.92],經檢驗結果差異有統計學意義(Z=2.50,P=0.01),“單純”LGI干預可以減少胰島素的使用。見圖6。對于分娩巨大兒情況，各研究之間不存在異質性(P=0.88)。采用固定效應模型后，合并RR值為0.47,95%CI[0.12～1.83],經檢驗結果差異有統計學意義(Z=1.09,P=0.27)，單純LGI干預并未減少分娩巨大兒。見圖7。

圖5 LGI干預后分娩小于胎齡兒的效果比較

2.3.2伴有高膳食纖維的干預效果分析:為進一步分析LGI與高膳食纖維的聯合作用，比較LGI伴有高膳食纖維對上述存在效果不確定的胰島素使用情況、分娩巨大兒情況的影響。聯合作用效果顯示:對于胰島素使用情況，各研究之間存在異質性(P=0.005)。采用隨機效應模型后，合并RR值為0.61,95%CI[0.17～2.22],經檢驗結果差異無統計學意義(Z=0.75,P=0.46)，因此聯合干預并未減少胰島素的使用。見圖8。對于分娩巨大兒情況，各研究之間不存在異質性(P=0.28)。采用固定效應模型后，合并RR值為0.17，95%CI[0.04～0.71]，經檢驗結果差異有統計學意義(Z=2.42,P=0.02)，聯合干預可以減少分娩巨大兒。見圖9。

3討論

在妊娠糖尿病的醫學營養治療中，由于血糖控制水平與不良妊娠結局的發生密切相關，因此使用LGI或LGL干預血糖日益受到重視，有研究證實通過LGI膳食可降低平均糖化血紅蛋白值[16],且在孕期也可發揮較好的控制血糖作用[17],而高膳食纖維主要是通過延緩食物吸收、促進排空、降食物吸收率，從而降低血糖水平，其發揮了間接的降血糖作用[10]。對于LGI干預GDM的臨床研究目前主要集中于對妊娠結局影響的評估，而各研究結論并不一致。對于膳食纖維，也有研究[18]表明其無法有效控制孕期血糖，而近年又有研究顯示低血糖負荷食物(LGL)伴有高纖維膳食可有效減少GDM患者胰島素的使用量，因此對于LGI干預的實際臨床效果以及其伴隨高膳食纖維的療效有待開展系統評價，本研究主要針對這類問題展開分析。

圖6 排除膳食纖維差異后LGI干預減少胰島素使用的效果

圖7 排除膳食纖維差異后LGI干預減少分娩巨大兒的效果

圖8 聯合干預減少胰島素使用的效果

圖9 聯合干預減少分娩巨大兒的效果

對于母體的療效方面，本次研究發現LGI干預的合并RR值為0.67，95%CI [0.44～1.00]，雖然其結果趨向于得出保護性結論，但由于缺乏統計學意義，因此尚無法確證LGI干預可以減少胰島素的使用，而 LGI組與對照組妊娠后剖腹產情況也無差異。對于新生兒,LGI干預可減少分娩巨大兒，合并RR值為0.27,95%CI [0.10～0.71]，而LGI干預與對照組的LGA和SGA情況無差異。對此的合理解釋可能為:由于胰島素通常無法通過胎盤，血糖水平與分娩巨大兒密切相關，因此LGI干預對于分娩巨大兒得出保護性結論。血糖水平影響胰島素的使用，故LGI干預存在保護性作用的趨勢，但可能存在其他因素的影響，因此其結果尚無統計學意義。可以認為LGI對GDM作用更直接地體現在減少高血糖的不良影響，而對其他影響因素較多的剖腹產率、SGA、LGA 則影響較小。

對于高膳食纖維的影響，本研究發現排除具有膳食纖維差異的試驗后，對于胰島素使用情況，合并RR值為0.69，95%CI[0.52～0.92],即“單純”LGI干預可以減少胰島素的使用。但對于分娩巨大兒情況，則不存在顯著差異。進一步分析LGI伴隨高纖維的研究則顯示，雖對于胰島素使用情況并不存在差異，但對于分娩巨大兒情況，各合并RR值為0.17,95%CI[0.04～0.71],即LGI伴隨高纖維可以減少分娩巨大兒。由此可以推測:有效的LGI干預主要發揮了直接的降血糖效果，而對持續高血糖作用下產生的巨大兒，伴有膳食纖維的間接降糖功效的綜合作用可能更具效果。在減少胰島素使用方面，由于本次納入的膳食纖維有差異的研究可能受其他膳食因素的影響，因此結果體現為只有“單純”LGI才有統計學意義，當然考慮到減少使用胰島素使用這一指標也可能受患者自身因素的影響，今后仍需探索其他因素的影響，繼續開展相關研究。當然由于樣本量較小，這種解釋是否正確仍需謹慎對待，需要進一步研究證實。

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收稿日期:2016-01-03

中圖分類號:R 714.25

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-066-05

DOI:10.7619/jcmp.201615019

System assessment of low glycemic index diets for patients with gestational diabetes mellitus

ZHAO Chunmei,ZHOU Bo

(Department of Neurology,General Hospital of People′s Liberation Army,Beijing,100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the system assessment of low glycemic index (LGI) diets for patients with gestational diabetes mellitus (GDM).MethodsAuthors searched the MEDLINE,EMBASE,EBSCO,Springer,Ovid,and Cochrane Library databases for studies of the effects of LGI diets in GDM patients.Authors performed a meta-analysis of the effects of the LGI diets with and without added dietary fiber (DF) on GDM outcomes.Risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated by using random- and fixed-effects models.ResultsTotally 5 studies met standard were obtained.For the effect of maternal,combined RR of LGI intervention reduced the use of insulin was 0.67,95% CI was [0.44～1.00].Although the results showed a trend to draw the conclusion of the protection,but due to the lack of statistical significance,it was still unable to confirm that the LGI intervention can reduce insulin use.For newborns,the combined RR of LGI intervention reduced the huge baby delivery was 0.27,95%CI value was [0.10～0.71].After the exclusion of dietary fiber differences in the test,for the use of insulin,the combined RR was 0.69,95%CI was [0.52～0.92],that indicated "simple" LGI intervention can also reduce the use of insulin.Further analysis of LGI with high fiber research showed that for the great cases of delivery,the combined RR value was 0.17,95%CI was [0.04～0.71].ConclusionEffect of LGI on GDM can directly reflect in the reduction of adverse effects of high blood sugar.Effective LGI intervention mainly exerts a direct effect on reducing blood sugar.

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; glycemic indexes; macrosomia