目標導向液體管理對胃腸道腫瘤患者炎性細胞因子和預后的影響

王　朝,張樹波,劉鐵軍

(河北省唐山市華北理工大學附屬醫院,河北 唐山,063000)

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目標導向液體管理對胃腸道腫瘤患者炎性細胞因子和預后的影響

王朝,張樹波,劉鐵軍

(河北省唐山市華北理工大學附屬醫院,河北 唐山,063000)

摘要:目的探討目標導向液體管理對胃腸道腫瘤患者圍術期內炎性細胞因子的影響。方法選擇擇期胃腸道腫瘤手術的患者40例，隨機分為目標導向液體管理組(S組)和中心靜脈壓液體管理組(C組)。記錄術后住院時間、排氣時間、進食流食時間、晶體液量、膠體液量、液體總量、尿量及出血量。記錄術前(T0)、手術開始(T1)、手術1 h(T2)、手術2 h(T3)、術畢(T4)的血壓(BP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)等情況。分別抽取T0、T2、T4、術后24 h(T5)中心靜脈血2 mL,血樣用于測定血清TNF-α、IL-6的濃度。結果2組患者術后排氣時間、進食半流食時間、住院時間比較有顯著差異。S組T3時CVP顯著高于C組(P<0.05)。術畢到術后24 h,S組血清TNF-α和IL-6水平顯著低于C組(P<0.05)。結論利用目標導向液體管理可以減輕胃腸道腫瘤患者術后炎癥應激反應。

關鍵詞:目標導向液體管理; 每搏量變異度; 胃腸道腫瘤手術

高風險手術的并發癥大多與不恰當的液體復蘇和組織低灌注有關。目標導向液體管理策略的實施可以很好地解決此類問題的出現。每搏量變異(SVV)作為目標導向液體管理的檢測指標,已廣泛應用于圍術期內液體的管理[1]。本研究比較胃腸道腫瘤手術中實施目標導向液體管理和中心靜脈壓(CVP)對胃腸道腫瘤患者預后和炎性細胞因子的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月—2014年5月在本院施行靜吸復合麻醉下胃腸道手術患者40例,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，體質量指數<30 kg/m2,男26例，女14例，年齡49～88歲，身高155～178 cm,體質量44～80 kg。本研究中的所有患者均簽署知情同意書，并且得到了本院倫理委員會批準。排除嚴重心肺疾病、凝血功能障礙、嚴重肝功能障礙、嚴重腎功能障礙的患者。所有患者按著隨機數字表法分為2組，每組20例。S組男9例，女11例，年齡(68.0±10.8)歲，身高(165.34±6.2) cm,體質量(61.2±5.9) kg; C組男17例，女3例，年齡(63.5±7.3)歲，身高(164.8±5.6) cm,體質量(62.0±6.9) kg。2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均采用相同的術前常規腸道準備，手術前1 d晚禁食禁飲12 h。所有患者在進入手術室后常規利用Dash4000多功能監測儀檢測BP、CVP和HR。麻醉誘導過程采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.2～0.3 mg、依托咪酯1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,待患者意識喪失后，行氣管內插管，接麻醉機行機械通氣。麻醉維持階段采用吸入1%異氟烷及丙泊酚 100 μg/(kg·min)的持續泵入進行鎮靜；泵入瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)進行鎮痛；術中肌松維持根據手術需要間斷推注羅庫溴銨0.3 mg/kg。2組患者均在麻醉誘導平穩后經右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管監測CVP，經橈動脈置管監測橈動脈壓；S組經橈動脈穿刺置管接FloTrac/Vigileo監測儀監測SVV和心輸出量。

1.3術中輸液及輸血

麻醉誘導前2組均靜脈給予負荷量復方乳酸鈉10 mL/kg于0.5 h輸完。S組患者輸注6%HES或復方乳酸鈉溶液并維持SVV≥10%～≤12%，SVV>12%、CO<4 L/min,考慮補充液體; SVV<12%,根據CO、BP情況分別給予麻黃堿5 mg靜脈注射或加用強心藥或利尿藥。C組患者液體管理根據CVP補液維持CVP≥8～≤12方案實施,SBP<90 mmHg靜注麻黃堿5 mg。如果2組患者2 h內尿量小于0.5 mL/(kg·h)靜脈給予速尿5 mg; 晶體液和膠液按比例2:1補給。術中由麻醉醫生根據患者生命體征、失血量和尿量調節輸入復方乳酸鈉溶液、6%HES或血液制品的劑量。

1.4觀察指標

記錄2組患者術中輸注液體情況、術后排氣時間、術后住院時間、術后48 h內并發癥的發生率、術中血管活性藥物使用情況。分別記錄術前(T0)、手術開始(T1)、手術1 h(T2)、手術2 h(T3)、術畢(T4)BP、HR、CVP等情況。分別抽取T0、T2、T4、術后24 h(T5)中心靜脈血2 mL,血樣用于測定血清TNF-α、IL-6的濃度。

1.5統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，組內不同時間點之間的比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；所有比較均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

S組術中輸液總量、術中膠體液量顯著少于C組(P<0.05)。S組有1例患者輸注濃縮紅細胞，2例患者輸注血漿; C組有2例患者輸注濃縮紅細胞，3例患者輸注血漿。見表1。2組圍術期血流動力學變化見表2。S組患者術后排氣時間、進食半流質食物時間、住院時間依次為(3±1.22)、(6.92±1.38)、(13±1.97),顯著短于C組的(4±1.08)、(9±1.22)、(18±3.08)(P<0.05)。術中S組有1例患者使用血管活性藥物，C組有2例患者使用了相同的藥物。2組TNF-α和IL-6變化見表3。

表1　2組術中液體量的補充和丟失情況比較

與C組比較，*P<0.05。

表2　2組患者術中血流動力學指標比較

與T0比較,*P<0.05,**P<0.01; 與C組比較,#P<0.05。

表3　2組IL-6和TNF-α變化比較

與T0比較,**P<0.01; 與C組比較,#P<0.05,##P<0.01。

3討論

胃腸道手術中液體的管理一直以來都是困擾著麻醉師的一個重要問題。圍術期液體管理以改善隱匿性循環容量不足與組織低灌注的狀態為主要目標，同時減少由于過度輸液造成心功能不全及組織水腫等癥狀的出現[2]。所以不恰當的液體管理，容易造成胃腸道手術患者術后并發癥發生率的增加，這其中的原因在于圍術期容易造成有效的循環血量減少，心輸出量降低，進而造成了組織的低灌注及缺氧，使黏膜的免疫功能減弱了，從而造成了胃腸功能紊亂。另外腸屏障失衡可造成細菌易位紊亂，進而使細胞因子外溢進入血液循環導致感染，加劇遠端組織損害，擾亂機體免疫調節環境等情況[3]。相關研究[4]表明目標導向液體管理能有效優化胃腸道手術中老年患者心臟前負荷，提升心輸出量，確保微循環灌注，維持機體氧供需平衡，提供比經典液體管理方案更好的容量治療。同時國外已有研究機構[5]將SVV推薦作為大手術過程中的標準治療策略。而CVP監測指標是根據壓力反映容量，存在盲目性，影響因素較多[6]。本研究中，將SVV>10%～12%作為目標導向液體管理的監測目標。與中心靜脈壓為目標的液體管理方法相對比,2組患者均是胃腸道腫瘤的患者并接受相關腫瘤切除手術，一般資料差異無統計學意義，減少了一定的誤差。在住院日期上，以SVV為目標的S組與以CVP為目標的C組相比明顯減少，與Tomas等[7]研究結果一致。同時,2組患者圍術期內血流動力學穩定，但在液體的輸注方面S組明顯少于C組，既提高了液體的有效利用率，也避免了臨床上的醫療浪費。

而在術后感染方面，圍術期麻醉管理采用目標導向液體治療可降低術后感染的發生[8]。對于正處于應激狀態下的機體而言，免疫細胞會大量地分泌相應的細胞因子，包括抑炎因子和促炎因子兩種類型。其中IL-6與TNF-α作為促炎因子具有廣泛的作用，并且也是炎癥反應開始的關鍵物質[9-12]。相關的研究發現，輸注液體種類的改變、輸液總量的不同、速度快慢以及輸液時間的不同，都會使機體細胞因子的水平發生改變[13-16]。本研究中，2組患者的IL-6和TNF-α在術中1 h開始升高，但是在術后24 h有所降低。S組與C組比較，在術畢至術后1 d時S組的IL-6和TNF-α水平基本都低于C組，表明胃腸道腫瘤患者術中采取目標導向液體治療能減輕炎癥反應程度。本研究中,2個炎癥因子的變化趨勢以及2組之間的差異共同提示釆用目標導向液體治療有助于減輕胃腸道腫瘤患者的炎癥應激反應，加快術后炎癥消退與恢復。

參考文獻

[1]解雅英,于建設,吳莉.目標導向液體治療臨床新進展[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2012,06(7):105-106.

[2]趙玉沛,楊尹默,樓文暉,等.外科病人圍術期液體治療專家共識(2015)[J].中國實用外科雜志,2015,35(9):960-966.

[3]P-G G,Urbina B,Broca B D,et al.Predictability of the respiratory variation of stroke volume varies according to the definition of fluid responsiveness[J].Bja British Journal of Anaesthesia,2014,112(3):580-591.

[4]趙國良,周銀燕,彭沛華,等.目標導向液體治療對胃腸道腫瘤手術老年患者術后康復的影響[J].中華麻醉學雜志,2015,35(4):31-32.

[5]Challand C,Struthers R,Sneyd J R,et al.Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery[J].Bja British Journal of Anaesthesia,2012,108(108):53-62.

[6]Yu D,Chai W,Sun X,et al.The effect of body position changes on stroke volume variation in 66 mechanically ventilated patients with sepsis[J].Journal of Critical Care,2012,27(4):7-12.

[7]Tomas C,Rhodes J E J,Sarah C,et al.Perioperative fluid management strategies in major surgery:a stratified meta-analysis[J].Anesthesia & Analgesia,2012,114(3):640-651.

[8]李天佐.圍術期麻醉管理與術后感染[J].北京醫學,2014(8):19-20.

[9]Novitsky Y W,Litwin D E M,Callery M P.The net immunologic advantage of laparoscopic surgery[J].Surgical Endoscopy,2004,18(10):1411-1419.

[10]Foldi V,Lantos J,Bogar L.et al.Effects of fluid resuscitation methods on the pro-and anti-inflammatory cytokines and expression of adhesion molecules after burn injury[J].Journal of Burn Care & Research Official Publication of the American Burn Association,2010,31(3):480-491.

[11]李竟長,倪秉強,蔣志雄,等.腸外營養支持治療對圍化療期晚期胃腸道腫瘤患者營養狀況及免疫功能的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(5):20-23.

[12]馬純雪,徐曉瓊,黃仁微.胃腸道腫瘤患者營養風險篩查特點及其對術后并發癥的影響[J].中華全科醫學,2014,12(12):1902-1904.

[13]駱永春,唐大年,周雪,等.老年胃腸道腫瘤住院患者營養風險篩查和營養支持調查分析[J].中華老年醫學雜志,2014,33(1):85-87.

[14]李德育,崔同建,劉振華.腫瘤內科老年住院患者營養風險篩查和營養支持狀況分析[J].吉林醫學,2012,33(30):6607-6607.

[15]黃正接,陳百勝,尤俊,等.胃腸道惡性腫瘤術前腸內免疫營養支持的臨床意義[J].四川大學學報:醫學版,2014,45(01):167-170.

[16]李帥軍,劉欣.胃腸道惡性腫瘤圍術期腸內免疫營養對術后免疫功能的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(17):46-48.

收稿日期:2016-01-20

基金項目:2016年度河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(20160740)

通信作者:張樹波

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-033-03

DOI:10.7619/jcmp.201615009

Effects of goal-directed fluid management on inflammatory cytokines and prognosis in patients with gastrointestinal tumor

WANG Chao,ZHANG Shubo,LIU Tiejun

(The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei,063000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of goal-directed fluid management on the inflammatory cytokines in the perioperative period in patients with gastrointestinal cancer.MethodsA total of 40 patients underwent gastrointestinal tumor surgery were randomly divided into goal-directed fluid management group (group S) and central venous pressure liquid management group (group C).Postoperative hospital stay,defecation and exhaust time,the time of eating semi-liquid diet,crystalloid requirements,colloid requirements,total liquid,urinary output and bleeding volume were recorded.The BP,HR,CVP were monitored and recorded at the time points of before anesthesia (T0),the beginning of surgery (T1),one hour after the starting of surgery (T2),two hours after the starting of surgery (T3) and end of operation (T4).Authors obtained a 3 mL blood sample for evaluation of TNF-α,IL-6.All samples were obtained at the time points of before anesthesia (T0),the end of surgery (T4),24 h after the surgery (T5),48 h after the surgery (T6).ResultsThere were significant differences in time of eating semi-liquid diet,the postoperative hospital stays and the time of defecation and exhaust between two groups.CVP level at T3 in group S was significantly higher than that in group C (P<0.05).The levels of IL-6 and TNF-in group S were significantly lower than those in group C from end of operation to 24 h after operation (P<0.05).ConclusionGoal-directed fluid management can alleviate the reaction of inflammatory cytokines of the patients with gastrointestinal tumor surgery.KEYWORDS:goal-directed fluid management; stroke volume variation; gastrointestinal tumor surgery