感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

袁　靜,陳　勇,馬　勇,陳銀花,于海迪,邵　俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,1.心功能檢查科; 2.重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

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感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

袁靜1,陳勇1,馬勇1,陳銀花1,于海迪1,邵俊2

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,1.心功能檢查科; 2.重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

摘要:目的探討感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與脈搏指示連續(xù)心排出量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系。方法對(duì)入住我院ICU符合條件的感染性休克36例患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，于液體復(fù)蘇后6 h記錄全心舒張末容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、每搏變異度(SVV)及心排指數(shù)(CI)；同時(shí)記錄肝后下腔靜脈最大徑(IVCmax)、最小徑(IVCmin)及塌陷指數(shù)(IVCci)。結(jié)果IVCmax與ITBV、CI為正相關(guān)性，而IVCmax與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關(guān)性,IVCmin與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCci與ITBV、CI具有顯著的負(fù)相關(guān)性。結(jié)論下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性。

關(guān)鍵詞:超聲心動(dòng)圖; 感染性休克; 下腔靜脈; 血流動(dòng)力學(xué); 脈搏指示連續(xù)心排出量; 液體復(fù)蘇

2012年感染性休克指南指出，對(duì)于感染性休克患者，應(yīng)在復(fù)蘇的首個(gè)6 h內(nèi)盡早完成液體復(fù)蘇。不恰當(dāng)?shù)囊后w治療會(huì)導(dǎo)致器官功能惡化，甚至增加病死率[1]，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和判斷患者的容量反應(yīng)性至關(guān)重要。PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以準(zhǔn)確反映患者液體復(fù)蘇過(guò)程中心臟前負(fù)荷及心臟功能狀態(tài)，但其為有創(chuàng)性操作，且導(dǎo)管價(jià)格昂貴。超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段，可用于指導(dǎo)感染性休克的液體復(fù)蘇。本研究探討感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院ICU 2015年1—6月收治的感染性休克患者36例，其中男20例，女16例，平均年齡(47±18)歲；肺部感染24例，腹腔感染8例，膽胰感染4例。入選標(biāo)準(zhǔn)參照2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南，符合以下2項(xiàng)及以上:① 體溫>38 ℃或<36 ℃; ② 心率>90次/min; ③ 呼吸頻率>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mmHg; ④ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。有明確感染的證據(jù)，如肺源性感染、膽胰感染、腹腔感染等。所有患者測(cè)量時(shí)要求血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài); APACHEⅡ評(píng)分≥15分；無(wú)放置中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管的禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>70歲，嬰幼兒，妊娠，急性心肌梗死，嚴(yán)重心力衰竭，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)性出血，慢性疾病終末期，嚴(yán)重心律失常，房室間隔缺損導(dǎo)致的心內(nèi)分流，嚴(yán)重的心臟瓣膜反流以及接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者。

1.2研究方法

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)裝置采用德國(guó)Pulsion公司生產(chǎn)的PiCCO Plus型號(hào)監(jiān)測(cè)儀，所有患者均采用鎖骨下靜脈置管(上海普益公司，一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管)，需攝X片證實(shí)置管位于上腔靜脈；股動(dòng)脈置管(德國(guó)Pulsion公司，型號(hào)PV8115),與血液濾過(guò)所用股靜脈置管不在同一下肢。超聲心動(dòng)圖機(jī)為德國(guó)GE公司出產(chǎn)的ViVid q,配M3S探頭，探頭頻率1.7～3.4 MHz。

所有感染性休克患者按照2012感染性休克指南進(jìn)行液體復(fù)蘇，6 h目標(biāo)包括:CVP(中心靜脈壓) 8～12 mmHg,MAP(平均動(dòng)脈壓)≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。于液體復(fù)蘇6 h記錄全心舒張末容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、每搏變異度(SVV)及心排指數(shù)(CI); 同時(shí)記錄肝后下腔靜脈最大徑(IVCmax)、最小徑(IVCmin)及塌陷指數(shù)(IVCci)。超聲測(cè)量方法:選用ViVid q M3S探頭，于右側(cè)肋下縱向探測(cè)肝后下腔靜脈，選取距右心房入口2 cm處測(cè)量下腔靜脈管徑，于呼氣末和吸氣末凍結(jié)同步超聲圖像測(cè)量IVCmax、IVCmin,分別測(cè)量3次，取其平均值作為最后測(cè)量值。IVCci=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，選擇Pearson相關(guān)分析了解各參數(shù)間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

IVCmax與ITBV、SVV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為0.695、-0.857、0.597,所對(duì)應(yīng)的P值均小于0.05,說(shuō)明IVCmax與ITBV、SVV、CI具有顯著的相關(guān)性。IVCmax與ITBV、CI為正相關(guān)性，而IVCmax與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為0.489、0.769、-0.782、0.677,所對(duì)應(yīng)的P值均小于0.05,說(shuō)明IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI具有顯著的相關(guān)性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關(guān)性，IVCmin與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCci與ITBV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為-0.638、-0.585,所對(duì)應(yīng)的P值均小于0.05,說(shuō)明IVCci與ITBV、CI具有顯著的負(fù)相關(guān)性。見(jiàn)表1、2。

3討論

感染性休克在ICU有著極高的發(fā)病率，其病理生理學(xué)機(jī)制是嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身的容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增高，血管內(nèi)的蛋白及液體外滲，核心改變就是全身有效循環(huán)血量減少。因此，早期快速的液體復(fù)蘇是治療感染性休克的關(guān)鍵，目的是維持心臟前負(fù)荷，增加心輸出量，保證組織灌注。楊毅等[2]認(rèn)為，早期積極的液體復(fù)蘇，可以恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，改善組織灌注，但卻使患者發(fā)生肺水腫、呼吸衰竭甚至多臟衰的概率明顯增加，因此準(zhǔn)確而及時(shí)有效地對(duì)患者的血容量狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，在早期液體復(fù)蘇中顯得尤為重要。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師常采用中心靜脈壓(CVP)來(lái)反映心臟的容量負(fù)荷。但有研究[3]表明用壓力參數(shù)來(lái)反映容量負(fù)荷，進(jìn)而指導(dǎo)液體治療不夠準(zhǔn)確。國(guó)外研究[4]顯示，單用CVP無(wú)法較好地預(yù)測(cè)和評(píng)估容量反應(yīng)性。因此，在液體治療的容量監(jiān)測(cè)方面，越來(lái)越多的ICU醫(yī)師采用PiCCO監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究[5]表明，感染性休克患者的早期液體復(fù)在PiCCO指導(dǎo)下實(shí)施補(bǔ)液可以盡早脫機(jī)，縮短ICU住院時(shí)間。

表1　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的描述性分析

*P<0.05,**P<0.01。

近年來(lái)，隨著超聲心動(dòng)圖在ICU的廣泛應(yīng)用，UCG在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，尤其對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)、液體反應(yīng)性的評(píng)估和心肺相互作用等方面的作用已獲得肯定，在ICU常見(jiàn)的危重疾病應(yīng)用、脫機(jī)困難的評(píng)估等方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)[6-7]。有研究[8]表明，超聲心動(dòng)圖檢查可明顯改變46%以上危重癥患者的治療，尤其是可以24 h隨時(shí)進(jìn)行和重復(fù)檢查評(píng)估，并且能指導(dǎo)治療。

下腔靜脈是人體的容量血管，吸氣時(shí)管徑減小，呼氣時(shí)管徑增大，被認(rèn)為能直觀表達(dá)血管的容量負(fù)荷情況[9]。嚴(yán)重感染的患者出現(xiàn)休克時(shí)，下腔靜脈管徑會(huì)隨血容量的減少而塌陷，隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化幅度而增加；進(jìn)行液體治療后，下腔靜脈管徑會(huì)隨血容量的上升而增加，隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化幅度減小。有研究[10]表明，非休克患者下腔靜脈管徑明顯大于休克患者，且下腔靜脈管徑與休克的發(fā)生存在負(fù)相關(guān)。

李文靜等[11]研究顯示，低容量狀態(tài)下每搏變異度(SVV)與血容量的相關(guān)性較高，可準(zhǔn)確反映血容量的變化，可用于指導(dǎo)低血量容狀態(tài)下的容量治療。SVV已被證實(shí)是一個(gè)判斷感染性休克患者液體反應(yīng)性的有效指標(biāo)[12]。全心舒張末容量(GEDV)是舒張末期心臟四腔的容積之和，胸內(nèi)血容量(ITBV)由左、右心室舒張末期容量和肺血容量組成，與心腔充盈量密切相關(guān)，是反映心臟前負(fù)荷的靈敏指標(biāo)，小于正常低值，提示機(jī)體的前負(fù)荷不足。

本研究結(jié)果顯示，IVCmax與ITBV、SVV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為0.695、-0.857、0.597,表明IVCmax與ITBV、SVV、CI具有顯著的相關(guān)性。IVCmax與ITBV、CI為正相關(guān)性，而IVCmax與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為0.489、0.769、-0.782、0.677,表明IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI具有顯著的相關(guān)性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關(guān)性，IVCmin與SVV為負(fù)相關(guān)性。IVCci與ITBV、CI的相關(guān)系數(shù)分別為-0.638、-0.585,表明IVCci與ITBV、CI具有顯著的負(fù)相關(guān)性。這些數(shù)據(jù)表明，IVCmax、IVCmin及IVCci分別與PiCCO的幾項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性，可以反映感染性休克患者液體治療時(shí)的前負(fù)荷及心功能情況，并對(duì)患者的液體反應(yīng)性做一定的預(yù)測(cè)。本研究部分患者采用機(jī)械通氣，王海峰等[13]研究顯示，機(jī)械通氣呼氣末正壓與IVC的管徑及呼吸變異率具有相關(guān)性。因此，本研究所記錄的IVC值可能受到機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生誤差，進(jìn)而影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖測(cè)量IVC管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性，可作為ICU快速評(píng)估患者血容量的可靠手段。

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收稿日期:2016-03-16

通信作者:陳勇,E-mail:c.y 2008@163.com

中圖分類(lèi)號(hào):R 541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-021-03

DOI:10.7619/jcmp.201615006

Correlation between inferior vena cava,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock

YUAN Jing1,CHEN Yong1,MA Yong1,CHEN Yinhua1,YU Haidi1,SHAO Jun2

(1.Department of Cardiac Function Tests; 2.ICU,Subei People′s Hospital,Clinical Medical College of Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu,225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the correlation between inferior vena cava (IVC),collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.MethodsA total of 36 septic shock patients in ICU were treated with fluid resuscitation.Six hours after fluid resuscitation,global end diastolic volume (GEDV),intrathoracic blood volume (ITBV),stroke volume veriation (SVV) and cardiac index (CI) were recorded,and meanwhile the maximum radius variation of inferior vena cava (IVCmax),the minimum radius variation of inferior vena cava (IVCmin) and collapsible index of inferior vena cava (IVCci) were also recorded.ResultsIVCmaxwas positively correlated with ITBV and CI,while IVCmaxwas negatively correlated with SVV.IVCminwas positively correlated with GEDV,ITBV and CI,and IVCminwas negatively correlated with SVV.IVCci had a significant negative correlation with CI,ITBV.ConclusionThere are correlations between IVC,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.

KEYWORDS:ultrasonic cardiogram; septic shock; inferior vena cava; hemodynamics; pulse indicator continuous cardiac output; fluid resuscitation