右美托咪定對全身麻醉患者圍術期低血壓和心動過緩發生情況的影響

黃澤良，丁　敏，帥培玉

(四川省樂山市市中區人民醫院，四川 樂山 614000)

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右美托咪定對全身麻醉患者圍術期低血壓和心動過緩發生情況的影響

黃澤良，丁敏，帥培玉

(四川省樂山市市中區人民醫院，四川 樂山 614000)

[摘要]目的探討術中應用右美托咪定(DEX)對全身麻醉患者圍術期低血壓和心動過緩發生情況的影響。方法根據術中是否應用DEX將全身麻醉下行胃腸科手術患者分為DEX組和非 DEX組，比較2組術中、麻醉恢復室和術后12 h內低血壓和心動過緩的發生情況，并對低血壓和心動過緩危險因素進行多因素Logistic回歸分析。結果共收集825例患者資料，其中121例被剔除，704例被納入統計分析。DEX組術中和麻醉恢復室期間低血壓發生率均顯著高于非 DEX組(P均<0.05)；DEX組術中、麻醉恢復室和術后12 h內心動過緩發生率顯著高于非DEX組(P均<0.05)；DEX組記錄到的最低心率均顯著低于非DEX組(P均<0.05)，而且麻醉恢復室期間DEX組最低血壓也顯著低于非DEX組(P<0.05)。多因素回歸分析顯示影響低血壓和心動過緩發生的主要危險因素：術中包括麻醉方式、是否使用DEX、基礎心率、基礎收縮壓和手術時間，麻醉恢復室包括是否使用DEX、基礎心率、基礎收縮壓，術后包括術前高血壓病史、是否使用依托咪酯。結論術中應用 DEX是全身麻醉下胃腸手術患者術中和麻醉恢復室發生低血壓和心動過緩的獨立危險因素，并且增加術后12 h內心動過緩的發生率。

[關鍵詞]右美托咪定；圍手術期；低血壓；心動過緩

右美托咪定(DEX)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，它通過中樞和外周兩種機制引起兒茶酚胺分泌減少和外周血管擴張，抑制手術刺激引起的應激反應。術中應用DEX可能會增加患者低血壓和心動過緩的發生率[1]，甚至會引起心搏驟停[2]。有研究表明重癥監護室(ICU)患者應用 DEX后3.9 h，患者出現嚴重低血壓現象，9.7 h后出現嚴重心動過緩[3]。但全身麻醉中應用 DXE是否會增加術后低血壓和心動過緩的發生率很少被關注。本研究回顧性分析我院2012年1月—2015年6月全身麻醉下行胃腸手術患者的臨床資料，探討術中應用DEX是否會增加患者圍術期內低血壓和心動過緩的發生率，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集我院上述時期825例全身麻醉下行胃腸手術患者資料，年齡≥18歲；術中每5 min、術后至少2 h測1次血壓(BP)及心率(HR)；手術時間≥60 min。排除術前有嚴重心動過緩(基礎心率低于50次/min)和心臟傳導阻滯者；術后進入ICU行機械通氣者；圍術期使用新斯的明、阿托品拮抗肌松藥殘余作用，使用硝酸甘油、硝普鈉、艾司洛爾控制血壓和心率者。最后704例患者納入分析，按照術中是否使用DEX分為DEX組298例和非DEX組406例。

1.2方法通過麥迪斯頓麻醉信息系統檢索入選患者資料，再通過海泰醫療信息系統收集患者基本信息和術后監測指標。收集患者基本資料(年齡、性別、體質量、身高、ASA分級、既往疾病史)，術前最近一次實驗室檢查資料、手術類型、麻醉方法、基礎收縮壓(SBP)和 HR，術中資料(麻醉和手術時間、使用麻醉藥物及血管活性藥物、失血/液量、輸血/液量、尿量)，術中、麻醉恢復室(PACU)期間以及術后12 h內最低血壓、心率及低血壓和心動過緩發生情況，并對低血壓和心動過緩危險因素進行多因素Logistic回歸分析。低血壓診斷標準：收縮壓降低大于基礎血壓(麻醉誘導前即刻血壓)30%且持續≥5 min，或需使用血管活性藥物提高血壓；心動過緩診斷標準：心率 ≤50次/min持續超過5 min，或需使用血管活性藥物提高心率。

1.3統計學方法使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。連續計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；分類變量采用2檢驗或Fisher確切概率檢驗；多因素回歸分析先對各自變量進行單因素分析，選擇P<0.05的因素再進行Logistic回歸分析。

2結果

2.12組基本資料及麻醉手術情況DEX組術前有高血壓和2型糖尿病病史患者所占比例明顯高于非DEX組(P均<0.05)，其余資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組麻醉藥物使用情況DEX組術中使用依托咪酯比例明顯高于非DEX組(P<0.05)，使用丙泊酚和瑞芬太尼比例明顯低于非DEX組(P均<0.05)；2組使用咪達唑侖、芬太尼和七氟烷比例比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組基本資料及麻醉手術情況比較

注：①與非DEX組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組DEX使用情況DEX組12.5%的患者給予負荷劑量DEX后持續術中維持，87.5%的患者僅術中持續輸注DEX。DEX使用總量45.0～106.3 mg，中位數66.7 mg；負荷量34.3～69.3 mg，中位數54.5 mg；術中維持量0.30～0.62 mg/(kg·h)，中位數0.39 mg/(kg·h)。

2.42組低血壓、心動過緩發生情況DEX組術中和PACU期間低血壓發生率均顯著高于非DEX組(P均<0.05)；DEX組術中、PACU期間和術后12 h內心動過緩發生率均顯著高于非 DEX組(P均<0.05)；DEX組記錄到的最低心率均顯著低于非DEX組(P均<0.05)，而且PACU期間DEX組最低血壓也顯著低于非DEX組(P<0.05)。見表3。

表2　2組麻醉藥物使用情況比較　　　例(%)

注：①與非DEX組比較，P<0.05。

2.5Logistic回歸分析經過單因素分析得出低血壓和心動過緩的影響因素為：①術中包括麻醉方式 (x1)、是否使用 DEX(x2)、基礎HR(x3)、基礎 SBP(x4)和手術時間(x5)，回歸方程為 LogitP=0.733x1+0.664x2-0.018x3+0.062x4+0.004x5-7.022；②PACU期間包括是否使用DEX(x2)、基礎HR(x3)、基礎SBP(x4)，回歸方程為LogitP=0.791x2-0.023x3+0.034x4-4.825；③術后包括術前高血壓病史(x6)、使用依托咪酯(x7)，回歸方程為LogitP=0.638x6+0.898x7-2.632。見表4～6。

表3　2組低血壓、心動過緩發生情況比較

注：①與非DEX組比較，P<0.05。

表4　術中低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結果

表5　PACU期間低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結果

3討論

研究表明，術中低血壓會增加老年患者術后1年內的病死率，而且當SBP降低超過基礎血壓的40%時，患者死亡風險顯著增加[4]。大樣本調查顯示，術中血壓下降超過基礎值 30%將顯著增加患者術后卒中的發生率，而使用絕對值定義低血壓時卒中的發生無顯著差異[5]。另外，人體血壓具有自我調節功能，但其閾值和器官最低灌注壓會受到疾病 (慢性高血壓、二氧化碳分壓等) 或麻醉的影響[6]。因此，將血壓下降超過基礎值 30%定義為低血壓。

表6　術后12h內低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示，DEX組術中和PACU期間低血壓發生率顯著增加，與DEX劑量[中位數為0.39 mg/(kg·h)]有關。因為此劑量DEX血漿濃度低于1.9 ng/mL，主要激動α2A受體，使得交感神經興奮性下降，兒茶酚胺釋放減少，導致血壓下降[7]。而DEX血漿濃度高于1.9 ng/mL時則主要激動α2B受體，引起血管收縮升高血壓[8]，因此快速負荷量給藥時會出現一過性血壓升高。DEX引起低血壓還可能與其自身藥代動力學特點有關[3]。DEX分布半衰期為6～8.6 min，藥物從中央室完全分布到外周室需要30～45 min，快速輸注(20～30 min內)可能會引起中央室藥物蓄積，從而導致不良反應的出現。DEX消除半衰期為2～3.1 h，達到穩態濃度需要10～15 h，因此術后仍存在低血壓和心動過緩的風險。Anthony等[3]的研究結果也顯示低血壓和心動過緩分別出現在用藥后3.9 h和9.7 h。本研究顯示DEX組術后低血壓的發生率沒有顯著增加，因此臨床醫生更應關注術中和蘇醒期的低血壓現象。

DEX會引起嚴重心動過緩甚至心臟停搏[2]。迷走張力高、糖尿病、高血壓、高齡、肝或腎功能障礙的患者，注射速度過快和劑量過大時易發生心動過緩，甚至竇性停搏[9]，其機制可能是DEX能夠抑制竇房結和房室結功能，延長兩者的復極時間，但DEX不影響心室浦肯野纖維的傳導性[10]。DEX還能夠增強氟烷對中樞網狀系統和下丘腦受刺激引起的高血壓和心動過速的抑制作用[11]。丙泊酚無抗迷走神經作用，而DEX能夠抑制交感神經系統，兩者合用更容易引起低血壓和心動過緩。有報道顯示DEX引起成人的心動過緩(包括竇房結停搏>3 s)比例高達40%，甚至在健康志愿者中使用DEX 3.5 h后仍出現竇性停搏[10]。本研究結果顯示，DEX不僅會引起術中和PACU期間的心動過緩，也會增加術后12 h內心動過緩的發生率，因此，臨床上應重視DEX與其他全麻藥物的協同作用，術后應加強監護，避免發生嚴重心血管并發癥。

圍術期低血壓和心動過緩的影響因素較多。本研究多因素回歸分析顯示影響低血壓和心動過緩發生的主要危險因素為：術中包括麻醉方式 、是否使用 DEX、基礎心率、基礎收縮壓和手術時間，麻醉恢復室包括是否使用DEX、基礎心率、基礎收縮壓，術后包括術前高血壓病史、使用依托咪酯。但Logistic回歸分析也不能完全消除混雜因素的影響，因此有必要進一步做隨機對照研究來驗證 DEX的安全性。

綜上所述，術中應用 DEX是全身麻醉下胃腸手術患者術中和PACU期間發生低血壓和心動過緩的獨立危險因素，并且增加術后12 h內心動過緩的發生率，所以術后必須加強循環的監測。

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[作者簡介]黃澤良，男，副主任醫師，主要從事麻醉專業和疼痛診療工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.010

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)22-2425-04

[收稿日期]2016-01-28

Impact of dexmedetomidine on perioperative hypotension and bradycardia in patients undergoing general anesthesia

HUANG Zeliang, DING Min, SHUAI Peiyu

(The People’s Hospital of Middle District of Leshan, Leshan 614000, Sichuan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the impact of dexmedetomidine (DEX) on the incidence of perioperative hypotension and bradycardia in patients undergoing general anesthesia. Methods The patients undergoing gastrointestinal surgery with general anesthesia were divided into DEX group and non-DEX group according to the application of DEX. Incidences of hypotension and bradycardia in the two groups were compared and the risk factors were analyzed by multivariate logistic regression. Results Datas of 825 patients were collected. 121 patients were excluded and 704 patients were included to be analyzed. for DEX and non-DEX groups were 29.2% and 16.7%(P<0.05) respectively. DEX group had higher incidence of intraoperative hypotension and Post Anesthesia Care Unit (PACU) hypotension compared to non-DEX group. Similarly, DEX group had increased incidence of bradycardia intraoperative in PACU(P<0.05) and in the first postoperative 12 hours (P<0.05) compared to non-DEX group.The lowest HR recorded in DEX group was significantly lower than that in non-DEX group (P<0.05). Multivariate analysis indicated that anesthesia method, application of dexmedetomidine, basic heart rate and systolic pressure and time of surgery were independent risk factors for intraoperative hypotension and bradycardia. And independent risk factors for PACU hypotension and bradycardia included application of dexmedetomidine, baseline heart rate and systolic pressure, while the independent risk factors for the first postoperative 12 hours’ hypotension and bradycardia included preoperative hypertension and application of etomidate. Conclusion DEX used in general anesthesia was an independent risk factor for hypotension and bradycardia happened intraoperatively and in PACU，and it might increase the occurrence of bradycardia within the first postoperative 12 hours.

Key words:dexmedetomidine; perioperation; hypotension; bradycardia;