特殊形態的多發性骨髓瘤1例診治分析

孔令環，王新梅，肖中平，高　鵬，付　堃

(吉林省人民醫院 血液風濕科，吉林 長春130021)

?

特殊形態的多發性骨髓瘤1例診治分析

孔令環，王新梅，肖中平，高鵬，付堃

(吉林省人民醫院 血液風濕科，吉林 長春130021)

1病例資料

患者，男，73歲。因頭暈、乏力9個月，加重伴咳嗽、咯痰1周入院。查體：重度貧血貌，皮膚粘膜無瘀點、瘀斑，淺表淋巴結不大，咽部充血，心率90次/分，律整，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，神經系統無異常體征。輔助檢查：血沉140 mm/h，尿常規蛋白2+，腎功尿素氮8.29 mmol/l，血肌酐110 μmol/l，免疫球蛋白G 5.76 g/L，免疫球蛋白A 0.14 g/L，免疫球蛋白M 0.39 g/L，C反應蛋白453.4 mg/L。頭顱、腰椎及骨盆片提示右頂部局部顱板骨質毛糙，腰椎退行性變，右側恥骨近恥骨聯合處可見近圓形低密度灶。血常規示：WBC 5.47×109/L，RBC 1.86×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 72×109/L。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系1%；紅系11%；淋巴細胞占88%，其中幼淋占76%，體積大小不等、以小為主，漿量中等、灰藍色，胞核圓形或橢圓形，染色質略粗，核仁1-2個，清晰。易見雙核、三核細胞；裸核多見；巨核細胞18個，血小板少見。血片分類：幼淋占16%，網織紅細胞：1.8%，組化染色：POX：100%陰性。骨髓象提示幼淋細胞白血病，結合免疫分型，待除外多發性骨髓瘤，未治療。白血病免疫分型結果：T Lin：CD5(N)，CD7(N)，CD2(N)，CD3(N)，B Lin：CD19(N)，CD20：15.60%，CD22(N)，CD79a(N)，CD10(N)，SmIg(N)，CD23：17.45%，Plasma cell：CD138(N)，CD38(P)，CD56(P)，M Lin：CD33(N)，CD13(N)，CD14(N)，CD15(N)，CD64(N)，MPO(N)，非特異早期表型：HLA-DR(P)，CD117(N)，CD34(N)。血免疫固定電泳回報，血單克隆免疫球蛋白游離輕鏈：κ鏈陽性。染色體回報：45，XY，rob(13；14)。綜上所述，結合血象、骨髓象、免疫分型、腎功能，診斷明確：多發性骨髓瘤[1](κ型，Ⅲ期B)、急性上呼吸道感染。給予MPT方案聯合化療，抗骨質吸收、促紅素糾正貧血、抗感染、化痰、預防真菌感染等對癥治療。3個月后，骨髓瘤細胞占54.5%，治療效果欠佳，后退院。

圖1骨髓增生明顯活躍，幼稚細胞比例高占76%，細胞均一，體積大小不等、以小為主，漿量中等、灰藍色，部分細胞可見核周淡染區，胞核圓形，居中或偏位，染色質略粗，核仁明顯。

圖2(3個月后骨髓象)骨髓增生明顯活躍，骨髓瘤細胞占54.5%，細胞均一，體積大小不等、以小為主，漿量少、灰藍色，部分細胞可見核周淡染區，胞核圓形，居中或偏位，染色質略粗，核仁明顯。

2討論

多發性骨髓瘤(MM)的特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白。惡性漿細胞無節制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現及沉積，正常多克隆細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現并導致不良后果。MM作為臨床常見血液系統腫瘤，既往誤診、漏診率極高，有以骨痛為主要癥狀到骨科就診；有18.58%被誤診為腎臟病[2]，到腎內科就診。到目前為止，MM診斷率有很大提高，但仍容易誤診，如不分泌型及輕鏈型MM。

圖3　骨髓細胞免疫分型結果CD38+、CD56+、HLA-DR+、CD138-、CD19-

該患者出現誤診原因分析如下：(1)細胞形態不典型。骨髓增生明顯活躍，幼稚細胞比例高占76%，細胞均一，體積偏小，漿量少、灰藍色，胞核圓形，染色質濃集塊狀，核仁明顯，類似幼淋巴細胞。(2)病人無骨痛等常見MM表現。(3)患者為輕鏈型，成熟紅細胞無典型的緡錢狀排列。

典型MM細胞似原始漿細胞或幼稚漿細胞，體積大、15-30 μm，漿量多、灰藍色，胞核圓形，染色質疏松，有時凝集成塊、呈車輪狀，可見雙核、奇數核、多核、巨大核。本例MM細胞形態特殊，體積小、均一性強，比例高占76%，均似幼淋巴細胞樣，少見成熟漿細胞，且成熟紅細胞未見典型緡錢狀排列。單純從形態學判斷很困難，首先懷疑為幼淋巴細胞白血病。與李增軍等[3]報道相似，曾根據形態學特點及免疫分型結果CD20+而誤診為彌漫大B細胞淋巴瘤，后來結合臨床特點和M蛋白檢測結果，臨床診斷為母細胞型MM。本病例形態學特點與之相似，也應該考慮為母細胞型MM。

流式細胞術在形態學不典型的MM細胞的診斷中有重要意義。CD138是一種細胞粘附分子，主要表達于上皮細胞，在骨髓中僅漿細胞表達CD138，因此CD138目前被認為是最具特異性的漿細胞標記；CD38出現在早期的前B和不成熟B細胞，在B細胞分化過程中丟失，而在漿細胞重新出現并超強表達[4]。CD56在正常漿細胞不表達，MM細胞強表達，在漿細胞白血病時CD56表達缺失。另有報道CD56表達與輕鏈表達相關[5]。本例患者表達CD56，免疫固定電泳證實為多發性骨髓瘤κ型，與報道一致。

正常漿細胞一般表達CD19+、CD38+、CD138++、CD56- ，而骨髓瘤細胞一般CD19-、CD38+ 、CD56+、CD138±或陰性。該患者免疫學表型為CD38+，CD56+，HLA-DR+，CD138-，CD19-，符合MM特點。也許是因為表達細胞早期標記HLA-DR，以及特異性標記CD138表達丟失，所以幼稚細胞形態似淋巴細胞又似漿細胞。

隨著MM的診斷方法越來越多，臨床診斷不困難，尤其是骨髓中典型的MM細胞是重要診斷條件之一；但是對少數形態不典型的病例，需要借助臨床體征、M蛋白檢測、流式細胞學檢查及染色體檢測等，盡可能避免誤診、漏診。

參考文獻：

[1]張之南，沈悌．血液病診斷及療效標準[M]．第3版.北京：科學出版社，2007：232-235．

[2]周靖永，湯華，王娟，等．多發性骨髓瘤誤診薈萃[J]．白血病·淋巴瘤，2013，22：483．

[3]李增軍，易樹華，劉恩彬，等．骨髓中CD20+細胞異常浸潤患者一例診治分析[J]．白血病·淋巴瘤，2014，23：686．

[4]龐妍，李力，鄺麗萍，等．多發性骨髓瘤免疫表型研究進展[J]．中國實驗血液學雜志，2011；19(6)：1518．

[5]Raja KR，Kovarova L，Hajek R．Review of phenotypic markers used in flow cytometric analysis of MGUS and MM，and applicability of flow eytometry in other plasma cell disorders[J]．Br J Haematol，2010，149(3)：334．

文章編號：1007-4287(2016)07-1178-02

作者簡介：孔令環(1968-)，女，主任技師，，從事血液系統疾病骨髓細胞形態學診斷及免疫學基礎研究工作。

(收稿日期：2015-03-24)