頸部臂叢神經(jīng)鞘瘤1例報告

余　曼，牟　君，劉丹青，王三春，童衛(wèi)芳，騰　博*，馮青杰*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 耳鼻喉科，吉林 長春130041；2.吉林省柳河醫(yī)院 耳鼻咽喉科)

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頸部臂叢神經(jīng)鞘瘤1例報告

余曼1，牟君2，劉丹青1，王三春1，童衛(wèi)芳1，騰博1*，馮青杰1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 耳鼻喉科，吉林 長春130041；2.吉林省柳河醫(yī)院 耳鼻咽喉科)

神經(jīng)鞘瘤(schwannoma)又稱雪旺細胞瘤，是起源于神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤，一般發(fā)生于交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)者較多，發(fā)生于臂叢神經(jīng)者罕見。常易誤診或錯誤地將腫瘤及神經(jīng)干一并切除，造成醫(yī)源性臂叢神經(jīng)損傷[1]。現(xiàn)將我院收治的1例頸部臂叢神經(jīng)鞘瘤報告如下。

1臨床資料

患者，女，45歲。因“發(fā)現(xiàn)右下頸部腫物2個月”于2015年1月5日入院。患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下頸部一腫物，約為花生米大小，無紅腫、疼痛、瘙癢，為求明確診治入我院。病程中無發(fā)熱、盜汗，無右側(cè)上肢麻痛、皮膚感覺減退或肌肉萎縮和運動障礙，既往無腫瘤史及其它病史。體檢：右胸鎖乳突肌下1/3距鎖骨4 cm處可捫及一2.0 cm×2.0 cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，可推動，無壓痛，擠壓腫塊時右臂出現(xiàn)酸脹感。彩超提示右側(cè)頸部距C5神經(jīng)根1.7 cm處囊實性回聲結(jié)節(jié)，以實性為主，邊界尚清，兩端與神經(jīng)根相連，并在彩超引導下穿刺活檢(見圖1)，病理示神經(jīng)鞘瘤。MRI提示右側(cè)頸動脈間隙后方可見結(jié)節(jié)狀等T1長T2信號，邊界清晰，增強掃描呈明顯環(huán)狀強化(見圖2)。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血及肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。臨床診斷：頸部良性腫瘤(臂叢神經(jīng)鞘膜瘤)。術前簽署手術知情同意書。于2015年1月7日在插管全麻下行右側(cè)頸部腫物切除術。術中于鎖骨上腫物隆起處平鎖骨做橫切口，切開皮膚及皮下組織，見一約1.5 cm×1.5 cm大小腫瘤，質(zhì)地較硬，由臂叢神經(jīng)的神經(jīng)束包裹，充分暴露腫物，沿神經(jīng)干逐層分離包繞腫瘤的神經(jīng)束，直到腫瘤實質(zhì)表面，保留包繞腫瘤的神經(jīng)束，將瘤體摘除。術后腫瘤組織送病理檢查，HE染色示神經(jīng)鞘瘤(見圖3)。術后第1天患者出現(xiàn)同側(cè)肩部和上肢痛，給予甲強龍沖擊治療3天后明顯緩解，行抗感染治療1周后未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀及其他并發(fā)癥，治愈出院。術后3個月復查，腫瘤無復發(fā)，患者無臂叢神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)。

圖1彩超:右側(cè)頸部距C5神經(jīng)根圖2MRI:結(jié)節(jié)狀等T1長T2信號，邊界清晰，增強圖3病理證實為神經(jīng)鞘瘤

1.7 cm處囊實性回聲結(jié)節(jié)，掃描呈明顯環(huán)狀強化HE×100

以實性為主，邊界尚清，兩端

與神經(jīng)根相連，箭頭處為穿

刺針。

2討論

神經(jīng)鞘瘤是由周圍神經(jīng)鞘所形成的良性腫瘤，只有約5%的神經(jīng)鞘瘤來源于臂叢神經(jīng)[2]。由于頸部的臂叢神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率極少，且臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復

雜，故對其診斷和治療較困難。

神經(jīng)鞘瘤大多數(shù)發(fā)生在20-40歲之間[3]，性別無差異。本病病程長，進展緩慢，早期多無明顯自覺癥狀，常表現(xiàn)為局部生長緩慢的腫塊，與神經(jīng)壓迫癥狀同時出現(xiàn)時可表現(xiàn)為局部包塊伴疼痛[4]，甚至導致感覺及運動障礙。由于缺乏典型的臨床特征，該腫瘤的臨床診斷較困難，常誤診為“腫大的淋巴結(jié)”。日本的Takaaki Fujii1等曾報導2例病例，1例為直腸癌患者，另1例為肺癌患者，行PET-CT檢查均發(fā)現(xiàn)在腋下或鎖骨下區(qū)有FDG(氟脫氧葡萄糖)的積聚或高攝取，考慮為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，行手術切除時術中發(fā)現(xiàn)其來源于臂叢神經(jīng)，從而考慮為臂叢神經(jīng)鞘瘤[5]。翟國文等曾報導4例臂叢上干神經(jīng)鞘瘤誤診為頸淋巴結(jié)，行手術切除后出現(xiàn)不等程度的臂叢神經(jīng)損傷癥狀[6]。發(fā)生在臂叢下干的神經(jīng)鞘瘤，如向下生長，易誤診為肺尖腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，切除時易損傷下干[1]。

頸部臂叢神經(jīng)鞘瘤超聲聲像圖表現(xiàn)為實質(zhì)腫塊，腫瘤圓形或橢圓形，可見包膜回聲，邊界清晰，內(nèi)部呈低回聲，可同時伴無回聲區(qū)。我們報導的這個病例術前行彩超檢查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部距C5神經(jīng)根1.7 cm處囊實性回聲結(jié)節(jié)，考慮為神經(jīng)鞘瘤。并在彩超引導下穿刺取活檢，后病理證實為神經(jīng)鞘瘤。但應注意的是，穿刺取活檢的過程中有可能會損傷到臂叢神經(jīng)從而出現(xiàn)相應的臂叢神經(jīng)損傷癥狀。該病人穿刺取活檢后并未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀。

MRI檢查也有利于明確診斷，被認為是顯示臂叢神經(jīng)及其疾病較好的影像學檢查方法[7]。術前MRI檢查能清楚地顯示腫瘤的部位、大小及其與臂叢神經(jīng)的關系。T1加權(quán)像上病變信號等于或略低于肌肉信號，T2加權(quán)像上腫瘤信號較高，可接近腦脊液信號。其注射對比劑后表現(xiàn)為中等度強化，但強化多不均勻。神經(jīng)鞘瘤病理上主要有AntoniA區(qū)和Antoni B區(qū)組成。神經(jīng)鞘瘤的瘤細胞排列成柵欄狀或漩渦狀，偶爾核分裂象，腫瘤間質(zhì)常發(fā)生囊性變及透明變性[8]。AntoniA區(qū)瘤細胞呈柵欄狀排列，Antoni B區(qū)瘤細胞形態(tài)各異。各神經(jīng)鞘瘤此2種細胞區(qū)的構(gòu)成比可完全不同。由于神經(jīng)鞘瘤內(nèi)的Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)的組織結(jié)構(gòu)，MRI可表現(xiàn)為神經(jīng)鞘瘤特有的“靶征”[9]。本病例光鏡下見呈柵欄狀排列的AntoniA區(qū)和形態(tài)各異的Antoni B區(qū)，以AntoniA區(qū)為主。

目前，本病的治療方案首選手術治療。手術時應注意保護臂叢神經(jīng)，操作時動作輕柔，減少副損傷。先將腫瘤及其相連的神經(jīng)干一并游離，然后平行于神經(jīng)干將包膜縱行切開，沿神經(jīng)干逐層分離包繞腫瘤的神經(jīng)束，至腫瘤表面時開始剝離，避免術后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀。若將腫瘤連同神經(jīng)束一起切除，將引起不可逆的臂叢神經(jīng)損傷。雖然在分離、切除腫瘤的過程中，神經(jīng)有可能因牽拉而出現(xiàn)障礙，但這種損傷是可逆的，經(jīng)過保守治療可恢復。在本病例中，手術過程中仔細分離，保留腫瘤假包膜，將臂叢神經(jīng)纖維損傷程度降到最低。雖然術后出現(xiàn)了同側(cè)肩部和上肢痛的癥狀，但經(jīng)保守治療后得到恢復。并且術后3個月復查時無臂叢神經(jīng)損傷癥狀。

臂叢神經(jīng)鞘瘤是一種常見的良性腫瘤，但有5%惡變的可能[10]。對于多發(fā)性或復發(fā)性的神經(jīng)鞘瘤應警惕有無惡變，若術中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜不完整，腫瘤不規(guī)則或向周圍軟組織浸潤，懷疑有惡變可能時，建議術中進行冰凍切片檢查。

參考文獻：

[1]陳宏,王欣,章偉文.臂叢神經(jīng)鞘瘤的顯微手術治療[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2004,16(8):485.

[2]Kumar A,Akhtar S.Schwannoma of brachial plexus[J].Indian Journal of Surgery,2011,73(1):80.

[3]Das S,Kalyani R,Kumar MLH.Vulval schwannoma:A cytological diagnosis[J].Journal of cytology,2008,25(3):108.

[4]Huang JH,Samadani U,Zager EL.Brachial plexus region tumors:a review of their history,classification,surgical management,and outcomes[J].Neurosurgery Quarterly,2003,13(3):151.

[5]Fujii.FDG-PET/CT of schwannomas arising in the brachial plexus mimicking lymph node metastasis:report of two cases[J].World Journal of Surgical Oncology，2014,12:309.

[6]翟國文,牛躍平,陳清漢.臂叢上干神經(jīng)鞘瘤誤診為頸淋巴結(jié)4例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):80.

[7]Sureka J,Cherian RA,Alexander M,et al.MRI of brachial plexopathies[J].Clinical radiology,2009,64(2):208.

[8]關華立,韓慶武,單臣,等.周圍神經(jīng)腫瘤的診斷與顯微外科治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2007,17(2):248.

[9]周正榮,李國棟,彭衛(wèi)軍,等.臂叢神經(jīng)鞘瘤的 MRI 診斷[J].中華手外科雜志,2006,8(4):236.

[10]黃漢偉,林建華,朱維欽,等.臂叢神經(jīng)鞘瘤的治療體會.中華手外科雜志,2005,21(2):128.

文章編號：1007-4287(2016)07-1168-02

*通訊作者

(收稿日期：2015-06-17)