帶袢紐扣鋼板內固定治療踝關節骨折下脛腓聯合分離療效分析

林俊宏 朱健兒 金斌

帶袢紐扣鋼板內固定治療踝關節骨折下脛腓聯合分離療效分析

林俊宏 朱健兒 金斌

目的 探討帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離的臨床療效。方法 踝關節骨折伴下脛腓聯合分離患者21例，均采用解剖鎖定鋼板、空心釘固定及帶袢紐扣鋼板線纜系統重建下脛腓聯合治療，其中合并單踝骨折4例、雙踝骨折11例、三踝骨折6例。結果 術后踝關節正側位X線檢查：下脛腓骨聯合間隙、踝穴均恢復正常，切口均Ⅰ期愈合，無內固定失效等并發癥。21例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.1個月。骨折均愈合。術后6個月，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝關節功能評分系統評分為78～97分，平均92分，其中優17例、良3例、可1例，優良率95.2%，所有患者負重步態均正常。結論 帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離恢復下脛腓聯合的正常功能，符合生理特點，減少恢復時間，可以早期功能鍛煉，不需早期取出內固定，無內固定斷裂等問題。

帶袢紐扣鋼板 下脛腓聯合 分離 內固定

下脛腓聯合分離在踝部損傷較常見，其發生率占踝部骨折14%。下脛腓聯合正常時可隨著踝關節運動，是一個微動的彈性關節。下脛腓聯合損傷導致踝關節穩定性喪失，若治療不當，影響踝關節功能，從而導致踝關節創傷性骨關節炎［1］。下脛腓聯合分離的治療方式尚未達成一致。作者自2013年2月至2014年11月應用帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離的踝關節骨折患者21例，取得良好的療效，現報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治下脛腓聯合分離患者21例，其中男13例，女8例；年齡19～62歲，平均年齡38.2歲。其中車禍傷9例、運動傷12例。所有患者均伴有踝關節骨折，其中合并單踝骨折4例、雙踝骨折11例、三踝骨折6例。

1.2 手術方法 患者蛛網膜下腔阻滯麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，上止血帶50kpa，手術常規取踝部后外側切口，合并外踝骨折，在腓骨遠端放置解剖鎖定鋼板，合并后踝骨折視骨折情況行空心釘或螺釘內固定，如有內踝骨折行內側弧形切口空心釘內固定。骨折復位內固定后，用骨盆復位鉗夾住脛腓骨遠端復位分離的下脛腓聯合。C臂X線機透視證實下脛腓聯合復位滿意，于踝關節間隙上2～3cm處，用3.5鉆頭向前傾斜15°左右從腓骨（如有腓骨遠端鋼板固定的患者，則在合適的鋼板孔處）向脛骨鉆透骨皮質。測量隧道長度，選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板。通過鋼絲將一枚帶袢鋼板自腓骨向脛骨引出，剪斷導引線，收緊外側2個線尾，使脛骨內側縫扣立起貼于脛骨內側骨皮質，外側扣貼于腓骨外側骨皮質或固定腓骨的鋼板上扎緊線纜，打結。松開骨盆復位鉗，C型臂X線機檢查見下脛腓聯合復位良好，沖洗縫合切口。

1.3 術后處理及療效評定標準 術后無需外固定，禁止負重，允許踝關節主被動功能鍛煉，6周后部分負重，12周后視病情負重行走。術后第2～3天踝關節正側位X線檢查，術后6個月，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝關節功能評分系統［2］評分。

2　 結果

所有病例術后第2～3天踝關節正側位X線片檢查：下脛腓骨聯合間隙、踝穴均恢復正常，切口均1期愈合，無縫線斷裂、內固定失效等并發癥。21例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.1個月。骨折均順利愈合，術后6個月，根據AOFAS踝關節功能評分系統評分，為78～97分，平均92分，其中優17例、良3例、可1例，優良率95.2%，所有患者負重步態均正常。見圖1。

圖1 踝關節骨折伴下脛腓聯合分離術前、術后X線片

3　 討論

下脛腓聯合是由腓骨遠端與脛骨外側組成脛腓切跡與下脛腓韌帶復合體共同構成，是一個微動關節，維持踝關節穩定性起非常重要的作用。目前臨床上最常用的方法是AO推薦的金屬螺釘固定，但是內固定螺釘需早期二次取出，且取出時間、螺釘穿越皮質層數、螺釘數目均未達成共識［3］。存在術后螺釘松動、斷裂，早期取出可能再次出現下脛腓聯合分離等一系列問題。鄭杰等［4］生物型可吸收螺釘用于固定下脛腓聯合損傷，認為其操作簡單、固定可靠，并且可自行吸收，但存在螺釘固定的強度不夠，出現螺釘松動斷裂問題，并有局部骨溶解及無菌性壞死等問題。

1 賈瑞綱，王俊飛，楊永江，等.Endobutton鋼板和螺釘內固定治療急性下脛腓聯合損傷的比較研究.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（12）：586～587.

2 K itaoka H B，A lexander IJ，A delaar R S，et al.Clinical systems for the ankle-hindfoot. midfoot. Hallux and lesser toes.Foot Ankle， 1994，15（7）：349～353.

3 王茂林，等.下脛腓聯合損傷的診治進展.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（4）：378～380.

4 鄭杰，高迪，賈斌，等.可吸收釘與皮質螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的對比研究.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：176～177.

5 Soin SP，Knight TA，Dinah AF，et al. Suture-button versus screw fixation in a syndesmosis rupture model：a biomechanical comparison.Foot Ankle Int，2009，30（4）：346～352.

6 Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，et al. Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis：A biomechanical analysis.Foot Ankle Int，2010， 31（1）：69～75.

7 Deqroot H， AI-Omari AA，EI Ghazaly. Outcomes of Suture Button Repair of the Distal Tibiofibular Syndesmosis .Foot Ankle Int， 2011，32（3）：250～256.

321017 浙江省金華市中醫醫院

生物力學研究表明帶袢紐扣鋼板內固定強度及持續時間均＞4.5cm全螺紋皮質螺釘。但柔韌性更好［5］。一項前瞻性研究比較紐扣鋼板與金屬螺釘固定的差異性，發現紐扣鋼板固定的患者，其術后平均的AOFAS評分顯著高于螺釘固定患者，且術后可能更早的負重及恢復工作［6］，紐扣鋼板線纜裝置是使用大強度的線纜通過紐扣鋼板在踝關節兩側收緊下脛腓聯合，并打結固定。該方法的優點在于限制下脛腓聯合分離同時，允許下脛腓聯合有一定程度的微動［7］。

應用帶袢紐扣鋼板系統治療下脛腓聯合分離優點：（1）彈性固定，允許踝關節活動時脛腓骨之間的微動，系統固定牢固，符合生理特點。（2）可以早期功能鍛煉，減少踝關節功能的喪失。（3）不需早期二次取出。作者認為帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離是一種理想的手術固定方法。