刮吸法在腔鏡甲狀腺部分切除術中的應用

祝慧鵬 李嘉根 許中友 胡賢杰 嚴金林 王輝

刮吸法在腔鏡甲狀腺部分切除術中的應用

祝慧鵬 李嘉根 許中友 胡賢杰 嚴金林 王輝

目的 探討刮吸法在腔鏡甲狀腺部分切除術中應用的可行性與安全性。方法 回顧性分析58例刮吸法在腔鏡下甲狀腺部分切除術的臨床資料。結果 58例患者中，57例行刮吸法腔鏡下甲狀腺部分切除術，手術平均時間100min，術中出血20～80ml，平均50ml，術后3～5d出院。無一例出現嚴重并發癥，患者對手術效果非常滿意。1例為左甲狀腺胸骨后腫瘤，且有甲狀腺炎粘連嚴重，轉改為開放式手術，手術順利，無術后并發癥。結論 在腔鏡下甲狀腺部分切除術中，刮吸法結合超聲刀可提高手術成功率，尤其適合在基層醫院應用。

刮吸法 腔鏡 甲狀腺 切除術

腔鏡下甲狀腺部分切除術創傷小，恢復快［1，2］，已經成為治療甲狀腺疾病常規手術方式。但受二維圖像、視野及牽引等限制，易發生術后并發癥［3，4］。特別是超聲刀或分離鉗暴露喉返神經因視野不清導致副損傷。2011年8月至2014年3月作者在腔鏡下甲狀腺部分切除58例患者中，應用吸引器頭桿刮吸式“冷分離”鈍性暴露喉返神經及甲狀腺下極血管，取得良好的效果，現報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男18例，女40例；年齡18～60歲，平均年齡30.48歲。以發現頸前腫物數天至數月不等為主訴，頸前可觸及不同大小的腫塊，表面光滑，邊界清，可隨吞咽上下移動。術前彩色超聲及CT檢查定位明確，大小1～5cm。單側單發20例、單側多發25例、雙側發病13例。根據彩色超聲、CT檢查結果，均考慮為良性腫瘤，頸部無腫大淋巴結。

1.2 方法 采用靜脈加氣管內插管全麻。患者取仰臥位雙腿分開，頸肩部略墊高。在兩乳頭連線中點作1.2 cm橫行小切口，用無損傷穿刺棒在深筋膜淺面穿刺分離，建立置鏡通道，置入30°腔鏡所用trocar，荷包縫合此切口，收緊荷包，以防止漏氣及固定trocar，充入CO2氣體，壓力為6mmHg。然后在左、右乳暈上緣各作 0.5cm小切口用無損傷穿刺棒經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向穿刺分離，建立皮下通道，分別置入0.5cm 自制螺紋trocar，防止滑脫。 插入手術器械及超聲刀。在腔鏡直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織，盡量靠近胸筋膜。沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀腺上緣平面。通過體外觸摸確定甲狀腺位置后，用超聲刀切開頸白線，對腫瘤＞3cm者橫行切斷舌骨下肌群，縱行切開甲狀腺外層被膜，小心分離顯露甲狀腺，沿甲狀腺真被膜鈍性分離周圍組織，充分顯露腺體及突出的腫瘤，結合術前彩色超聲定位，決定切除范圍，并擬行腺葉切除，先用剝棒鈍性分離腺葉周圍，如難以暴露預切除的甲狀腺，則用縫針在頸部皮膚外牽引舌骨下肌群，觀察甲狀腺下極周圍粘連情況，分離粘連，先用超聲刀切除類似蜘蛛網的小纖維束，然后再用吸引器頭桿刮吸進行刮耙、推剝等操作，邊吸除滲液，沖洗術野，達到一個無血而清晰的手術視野［5］，逐步分離出甲狀腺下動靜脈，緊貼腺體直接用超聲刀凝斷甲狀腺下動靜脈，中靜脈，上動靜脈，縱行切斷甲狀腺狹部，再從甲狀腺下極緊貼甲狀腺被膜自下而上完整切除。在暴露游離喉返神經過程中，采用刮吸式冷分離，即可顯露銀白色的喉返神經（見圖1）。在神經暴露直視下用超聲刀切除甲狀腺下極，將切除的標本放入標本袋。術中常規送冷凍切片。3例為甲狀腺乳頭狀癌，未侵襲包膜，行腺葉 + 峽部切除、頸動脈鞘淋巴結清掃。沖洗手術野，無明顯滲血后，縫合頸白線和舌骨下肌群，將一根剪有側孔的負壓引流管，舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從病變對側乳暈切口引出，接負壓吸引器，術區加壓包扎。

2　 結果

本組58例患者中，57例行刮吸法腔鏡下甲狀腺部分切除術，1 例因甲狀腺炎且為胸骨后甲狀腺嚴重粘連且無法暴露甲狀腺下極，中轉行頸部橫切口常規手術。手術時間80～160min，平均100min。術中出血20～80ml，平均50ml。術后病理檢查甲狀腺腺瘤30例，結節性甲狀腺腫23例，甲狀腺癌4例。甲狀腺癌患者隨訪18個月無復發、轉移。術后引流管在＜15ml/d時拔除，一般放置48～72h，術后3～5d出院。3例術后頸部肌肉稍有發僵，經理療及外敷濕潤燒傷膏后恢復，無一例神經損傷，無致聲嘶、嗆咳，無甲狀旁腺損傷，無大出血，無縱隔氣腫等嚴重并發癥。

3　 討論

腔鏡下甲狀腺部分切除術日趨成熟，但在復雜類型如甲狀腺炎粘連嚴重或甲狀腺瘤體較大，腔鏡下甲狀腺部分切除術常層次不清，分離時極易造成醫源性損傷。根據微創手術的解剖基礎［6］，頸部和胸前壁淺筋膜深面存在潛在的膜狀疏松組織，僅有少數肋間動脈分支或胸廓內動脈分支游走于此間隙，術中不分離肌肉，組織損傷小，術后疼痛輕，若偏離此組織，術后疼痛則較明顯［7］。喉返神經損傷仍然是目前主要的并發癥。腔鏡下甲狀腺部分切除術成功的關鍵在于對喉返神經的保護及暴露，有時甲狀腺下極血管和神經的變異會導致副損傷。腔鏡下刮吸解剖法提供了一種鈍銳性的解剖方法［8］，能清楚地解剖膽囊三角［9］，作者采用同法為腔鏡甲狀腺部分切除術提供更好的手術方法，并取得良好效果。

刮吸解剖手術法的優點： 腹腔鏡下使用多功能解剖刀集刮碎、推剝、鈍切、吸引、電凝五大功能于一體，手術過程不需頻繁更換手術器械，縮短手術時間；其中PMOD能使吸引和切凝同步，但在腔鏡下甲狀腺部分切除術中，采用吸引器推桿頭聯合超聲刀的方法暴露甲狀腺下極血管及喉返神經保持術野清晰，無需頻繁更換手術器械。在暴露游離喉返神經過程中，采用刮吸式冷分離，刮吸纖維脂肪組織，配合不斷的沖洗，將滲血后碎裂的脂肪吸出后，即可顯露銀白色的喉返神經。在神經暴露直視下用超聲刀凝斷甲狀腺下極血管并切除甲狀腺下極，在甲狀腺背側分離時注意甲狀旁腺的保護，避免采用吸引器吸走甲狀旁腺，分離時避免使用電鉤等帶電器械，以免熱傳導損傷喉返神經，防止醫源性損傷。使手術更為安全、便捷、尤其適合在基層醫院應用。

1 朱江帆.內鏡甲狀腺切除術1 6例分析.中華普通外科雜志，2001，16（9）：530～531.

2 王存川，主編.實用腹腔鏡外科手術學.廣州：暨南大學出版社，2002，297～305.

3 忻穎，胡海. 腔鏡與傳統甲狀腺手術對機體創傷影響的比較，中國微創外科雜志，2007，7（ 5） ：454～455.

4 張健，韓廣森，王存川，等. 乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術對機體創傷的臨床研究.中國內鏡雜志，2006，12（ 1）：28～30.

5 王存川，腔鏡甲狀腺切除術，現代臨床醫學生物工程學雜志，2002，8（5）：345.

6 Abu-Hijleh MF，Roshier AL，Al-Shboul Q，et al The membranouslayer of superficial fascia： evidence for its widespread distribution in the body. Serg Radiol Anat，2006，28（6） ： 606 ～619.

7 Wang M，Zhang T，Mao Z，et al. Effect of endoscopic thyroidectomyvia anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumors.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（ 2） ： 149 ～152.

8 洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京：人民衛生出版社，2008.11～13.

9 金麗明，楊惠文，鄭江文，等. 彭氏多功能解剖刀在小切口膽囊切除術中的應用. 肝膽胰外科雜志，2008，20（5）：355～356.

315040 寧波大學附屬鄞州醫院 普外科

圖1 腔鏡下刮吸解剖法游離暴露喉返神經