不同時機(jī)干預(yù)妊娠期糖尿病對嬰兒預(yù)后的影響

林衛(wèi)平

不同時機(jī)干預(yù)妊娠期糖尿病對嬰兒預(yù)后的影響

林衛(wèi)平

目的 探討不同時機(jī)干預(yù)孕婦妊娠期糖尿病（GDM）對嬰兒預(yù)后的影響。方法 GDM孕婦156例分為兩組：早期干預(yù)組80例和晚期干預(yù)組76例。比較兩組嬰兒并發(fā)癥及病死率。結(jié)果 早期干預(yù)組較晚期干預(yù)組嬰兒并發(fā)癥及病死率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對GDM孕婦進(jìn)行早期干預(yù)可降低其嬰兒患病率及病死率。

妊娠期糖尿病 預(yù)后 嬰兒 干預(yù)

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量降低［1］，是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一。其患病率逐年增加，對母兒危害較大，尤其孕期漏診或確診較晚的糖尿病孕婦，由于孕期血糖未有效控制而導(dǎo)致圍生兒病死率及患病率增高。近年來通過嚴(yán)格控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖，加強(qiáng)孕晚期胎兒監(jiān)測，使出生嬰兒患病率、病死率明顯下降。本文回顧性分析156例GDM孕婦的臨床資料，探討不同時機(jī)干預(yù)GDM對嬰兒預(yù)后的影響。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2008年12月至2014年12月本院行產(chǎn)前檢查并分娩的孕前健康，無合并癥的1606例孕婦臨床資料，符合要求、資料完整的GDM住院病例156例，分為早期干預(yù)組80例，均于孕中期經(jīng)葡萄糖負(fù)荷篩查試驗確診為GDM并給予治療，年齡20～38歲，平均年齡（27.3±6.2）歲。產(chǎn)次1～4次，平均（1.78±0.51）次。晚期干預(yù)組76例，未行孕期保健或孕中期葡萄糖負(fù)荷篩查試驗，于孕34周后住院確診GDM并分娩，年齡18～35歲，平均年齡（28.2±6.8）歲。產(chǎn)次1～5次，平均（1.71±0.64）次。兩組孕婦均為單胎，兩組年齡、孕產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：≥2次空腹血糖≥5.8 mmol/L，即診斷為GDM；或行75g OGTT試驗空腹血糖5.6 mmol/L，1h10.3mmol/L，2h 8.6 mmol/L，3h 6.7mmol/L，其中≥2項≥正常值，即診斷為GDM。早期干預(yù)組中，孕24～28周行75g ODTT 試驗確診GDM52例。在孕24～28周測空腹血糖確診GDM28例。晚期干預(yù)組均在孕34周后測空腹血糖確診GDM，其中入院分娩常規(guī)檢測血糖診斷GDM36例；40例因有明顯妊娠高血壓癥（簡稱妊高征）、酮癥酸中毒、巨大兒等合并癥的臨床癥狀而就診，因而檢查確診。

2　 結(jié)果

2.1 終止妊娠的方式 早期干預(yù)組：剖宮產(chǎn)50例、正常分娩20例、陰道助產(chǎn)9例、死胎引產(chǎn)1例。晚期干預(yù)組：剖宮產(chǎn)58例、正常分娩3例、陰道助產(chǎn)6例、死胎引產(chǎn)9例。

2.2 GDM的圍生兒結(jié)局 早期干預(yù)組巨大兒出生率、圍生兒患病率（胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥等）及圍生兒病死率均明顯少于晚期干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時機(jī)干預(yù)GDM的圍生兒結(jié)局比較［n（%）］

3　 討論

妊娠期由于體內(nèi)激素的變化，主要是胎盤分泌的對抗胰島素的激素如胎盤催乳素（HPL）、孕酮、催乳素及雌激素等分泌量隨著孕周增加而增多，這些變化可導(dǎo)致對抗胰島素，分解葡萄糖作用增強(qiáng)對胰島素敏感度下降，尤其是妊娠中晚期，孕婦對胰島素敏感度下降45%～70%［3］，從而致周圍組織對胰島素的敏感度下降且具有抗胰島素作用，包括肌肉和脂肪攝入葡萄糖量減少、肝臟分解糖原與糖異生作用受抑制，使正常妊娠具有致糖尿病形成傾向。如機(jī)體合并胰島β細(xì)胞功能受損導(dǎo)致胰島素分泌不足，不能適應(yīng)這一生理性代償變化可導(dǎo)致血糖升高，使原有的糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。孕婦的高血糖持續(xù)經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，引起胎兒代謝異常，由此而引起的一系列母嬰并發(fā)癥。GDM最大的危害是酮癥酸中毒，以及誘發(fā)高血壓，尤其有腎血管病變時妊娠期高血壓綜合征發(fā)生率＞50%，一旦出現(xiàn)上述情況，病情較難控制，對嬰兒極為不利，是圍生兒患病、死亡的主要原因。

因孕中期晚期胎盤分泌的各種抗胰島素激素于24～28周時快速上升，32～34周達(dá)到高峰，此時胰島素抵抗作用最強(qiáng)，故GDM一般發(fā)生在妊娠中期，此時易檢出GDM，是孕婦GDM篩查最適宜的時間，因此應(yīng)在24～28周時進(jìn)行篩查。如該次篩查血糖正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)該在妊娠32～34周再行GDM篩查［4］，以便早期診斷及治療。據(jù)報道，糖篩查預(yù)測GDM的敏感性達(dá)90%［5］。GDM的發(fā)病機(jī)制決定糖尿病病程長、伴有微血管病變、孕期血糖控制不滿意、或孕期未進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，則嬰兒并發(fā)癥將明顯增加。如孕婦合并酮癥酸中毒時，胎死宮內(nèi)的發(fā)生率將更高。有資料顯示早期篩查發(fā)現(xiàn)GDM，經(jīng)過積極治療，可以改善嬰兒結(jié)局［6］。因GDM對嬰兒的影響雖與糖尿病的病程長短有一定相關(guān)性，但不起決定性作用，關(guān)鍵因素是血糖控制情況。減少并發(fā)癥的根本措施在于嚴(yán)密監(jiān)測，及早控制血糖水平［7］。故此圍生兒患病率和圍生兒病死率增高直接與血糖水平有關(guān)。不進(jìn)行孕期檢查，未能及早發(fā)現(xiàn)GDM，或雖發(fā)現(xiàn)GDM但監(jiān)護(hù)治療不及時，血糖控制不滿意，則發(fā)生妊高征、酮癥酸中毒、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增多。本資料也顯示，在血糖均控制良好的情況下早期干預(yù)組與晚期干預(yù)組比較仍可以進(jìn)一步降低GDM對嬰兒的不良影響。因此一旦診斷為GDM即應(yīng)盡早積極治療，包括孕期單純飲食控制或飲食控制加胰島素治療，使血糖控制在滿意水平，以減少GDM對母兒的不良影響。

1 Sunsaneevithayakul P， Boriboohirunssarn D， Sutanthavibul A， et al. Riskfactor based selective screning program for gestational diabete smelli tusin Siriraj hospital：result from clinical practiceg uideline.J Med Assoc Thai，2003，86（8）：708 ～714.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：159～162.

3 許曼音，陸廣華，陳名道，等.糖尿病學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：543～ 544.

4 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：549 ～ 555.

5 楊慧霞，妊娠合并糖尿病的診斷.中國使用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（11）：648.

6 劉穗玲，侯紅，陶欣，等.妊娠期糖尿病的診治與妊娠結(jié)局.實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（8）：884.

7 李云云，李瑩.糖尿病合并妊娠與妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（15）：1674.

317500 浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

1.3 治療方法 兩組均嚴(yán)格控制血糖，減少合并癥，使母嬰盡量安全渡過圍生期為原則，除合并急性并發(fā)癥外所有患者均先予飲食治療：一般采用孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重計算總熱量，保證三大營養(yǎng)物質(zhì)的供給，既要控制血糖，又應(yīng)顧及胎兒的營養(yǎng)需要，使胎兒正常發(fā)育，還要避免熱卡控制過于嚴(yán)格，造成饑餓性酮癥。2次/周測空腹、3餐后2h及22時微量血糖值，調(diào)節(jié)飲食。1～2周后如血糖控制不滿意：空腹血糖≥5.8 mmol/L或餐后2h血糖≥7.8 mmol/L開始胰島素治療。胰島素治療一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，胰島素治療當(dāng)天測5次微量血糖，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，直至達(dá)到上述目標(biāo)值。以后2～5/周次監(jiān)測微量血糖，并隨時調(diào)整胰島素用量。所有患者一經(jīng)確診即予胎兒監(jiān)護(hù)，包括胎兒生長發(fā)育情況、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測。早期干預(yù)組中42例單純飲食控制，38例飲食控制加胰島素治療；晚期干預(yù)組中32例單純飲食控制，44例飲食控制加胰島素治療。