雙瓣置換術中二尖瓣和主動脈瓣型號不匹配對患者中遠期療效觀察

李艷瓊 朱峰★

雙瓣置換術中二尖瓣和主動脈瓣型號不匹配對患者中遠期療效觀察

李艷瓊 朱峰★

目的 探討雙瓣置換術中二尖瓣和主動脈瓣膜型號不匹配對患者中遠期療效的影響。方法 回顧性分析2006年1月至2011年1月行雙瓣置換術中二尖瓣和主動脈瓣瓣膜型號不匹配10例患者的臨床資料；隨機配對10例瓣膜型號匹配患者為對照組。結果 兩組患者均無圍手術期死亡；術后隨訪4～9年，無死亡病例，術后心功能恢復指標兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 雙瓣置換術中，在主動脈瓣和二尖瓣型號的選擇上應根據患者實測瓣環的直徑、左室容積及患者的體重來決定，無需過度強調瓣膜型號的匹配問題而使手術復雜化。

雙瓣置換術 人工瓣膜不匹配 療效

心臟瓣膜病在我國心臟疾病譜中占有較大比重，其病因主要是由于風濕熱引起，常同時累及二尖瓣和主動脈瓣，導致二尖瓣和主動脈瓣的狹窄和（或）關閉不全，對于這一類患者目前治療的主要方法是體外循環下行機械瓣膜置換術。2006年1月至2011年1月本院行雙瓣置換術的患者20例，其中瓣膜型號不匹配的患者10例（瓣膜型號相差＞2）；瓣膜型號匹配患者10例（瓣膜型號相差＜2）。比較主動脈瓣、二尖瓣人工瓣膜匹配與否對手術中遠期效果的影響。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例分為匹配組與不匹配組。匹配組10例，男5例，女5例；年齡36～63歲，平均年齡（51.6±9.83）歲。體重49～70kg，平均體重（58.5±7.16）kg。主動脈瓣機械瓣型號為21號2枚，23號5枚，25號3枚。二尖瓣機械瓣型號為25號3枚，27號5枚，29號2枚。10例患者均為風濕性心臟病，病變以狹窄為主、伴有不同程度的關閉不全，伴有三尖瓣＞中度反流4例，均同期行三尖瓣De Vega成形術；術前心功能II～III級9例，IV級1例。不匹配組10例，男4例，女6例；年齡38～64歲，平均年齡（50.1±9.67）。體重47～70kg，平均體重（57.9±8.54），主動脈瓣機械瓣型號為18AP瓣3枚，21號2枚，23號5枚。10例患者均為風濕性心臟病，病變以狹窄為主、伴有不同程度的關閉不全，伴有三尖瓣＞中度反流5例，均同期行三尖瓣De Vega成形術；術前心功能II～III級10例。見表1。

1.2 方法 手術均經胸骨正中切口，在淺低體溫體外循環下進行，經主動脈根部灌注Thomas心臟停跳液，心肌表面置冰屑。根據實測瓣環大小選擇瓣膜型號，二尖瓣置換均經房間隔徑路，2-0prolene線連續縫合，主動脈瓣置換均采用間斷縫合，術中同時行三尖瓣成形術9例。

2　 結果

20例患者隨訪4～9年，平均（6.7±1.88）年，無死亡病例，通過心臟超聲測定主動脈瓣血流速度，左室舒張末徑，三尖瓣反流及心功能評估兩組患者的中遠期療效，結果兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。

表1 20例行雙瓣置換術患者隨訪資料（±s）

表1 20例行雙瓣置換術患者隨訪資料（±s）

匹配組　　非匹配組　P值主動脈瓣流速（m/s）　1.62±0.21　1.89±0.24　0.308左心室舒張末徑（mm）　46±3.9　46.6±4.3　0.258三尖瓣反流 輕-中度（n）　10　9　0.343重度（n）　0　1心功能（NY分級） I-II級（n）　9　9　1.0 III-IV級（n）　1　1

3　 討論

風濕性心臟病是威脅我國人民健康的主要疾病之一，特別是在農村地區，對于風濕性心臟瓣膜病，目前最有效的治療方法還是心臟瓣膜置換術。在瓣膜置換術中，心臟外科醫師面臨的一個主要問題就是瓣膜型號的選擇問題，二尖瓣和主動脈瓣型號是否需要嚴格匹配（瓣膜型號超過2個認為不匹配）在學術界有不少爭論。

國內外文獻報道，通常認為雙瓣膜置換術中所用2個人工瓣膜之間只能相差1～2個型號，若＞2個型號，則可能導致左心室排血受阻，主動脈瓣跨瓣壓差過大，使左心室負荷加重，影響心功能恢復［1～3］。但在手術過程當中，小主動脈瓣環的患者并不少見，為追求瓣膜型號的匹配，有時無法避免要采用主動脈瓣環擴大術等手段，從而增加手術時間，增加術后出血風險等并發癥，甚至造成圍手術期病死率的增加［4］。也有些學者認為瓣膜型號的不匹配不增加圍手術期患者的死亡風險，不影響患者心功能的恢復，故無需過度關注瓣膜型號的匹配問題［5，6］。

1 Strüber M， Campbell A， Richard G， et al. Hydrodynamic function of tilting disc prostheses and bileaflet valves in double valvereplacement.. Eur J Cardiothorac Surg，1996，10（6）：422～427.

2 Iosifescu AG， Moldovan H， Iliescu VA. Aortic prosthesis-patient mismatch strongly affects early results of double valve replacement. . J Heart Valve Dis， 2014，23（2）：149～57.

3 Srivastava DK， Sanki P， Bhattacharya S， et al. Strategy to avoid patientprosthesis mismatch： aortic root enlargement. Asian Cardiovasc Thorac Ann， 2014，22（2）：137～41.

4 Kulik A， Al-Saigh M， Chan V， et al.Enlargement of the small aortic root during aortic valve replacement： is there a benefit.Ann Thorac Surg，2008，85（1）：94～100.

5 王律，白一帆，徐志云，等.主動脈瓣及二尖瓣機械瓣聯合置換術后瓣膜不匹配現象的臨床研究. 實用醫學雜志，2013，29（9）：1448～1450.

6 尚文軍，周耀洪，陳如坤，等.雙瓣膜置換術中不同型號人工瓣膜匹配的左心血液流體力學分析.浙江臨床醫學，2011，13（1）：18～20.

7 Kato Y， Hattori K， Motoki M， et al.Optimal results of aortic valve replacement with small mechanical valves.J Heart Valve Dis， 2013，22（4）： 468～475.

215213 上海交通大學附屬蘇州九龍醫院心臟外科
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二尖瓣、主動脈瓣不匹配問題在圍手術期的相關研究已有不少報道，且隨著人工瓣膜技術的改進，學術界也基本達成一個共識，瓣膜型號的不匹配不影響圍手術期患者心功能的恢復，不增加圍手術期患者的病死率。本資料顯示，瓣膜型號不匹配與瓣膜匹配組心功能恢復指標差異無統計學意義，對患者生活及工作能力的恢復無明顯影響。作者認為，在行雙瓣置換過程中，無需過度關注瓣膜型號的匹配問題，可根據實測瓣環的大小選擇瓣膜的型號，從而避免主動脈瓣環擴大等［7］增加手術難度的方法，增加圍手術期患者死亡的風險。