改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對降低CDMR的效果

蔡玉娟 謝建英 鐘少平 林玉萍 崔菊芬 葛加美

改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對降低CDMR的效果

蔡玉娟 謝建英 鐘少平 林玉萍 崔菊芬 葛加美

目的 探討改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對降低無醫(yī)學(xué)指征孕婦要求剖宮產(chǎn)（CDMR）的影響。方法 選擇2013年6月至2014年6月分娩的產(chǎn)婦509例，以產(chǎn)婦自愿為原則將產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組255例與對照組254例。觀察組產(chǎn)婦自孕28周起在整個圍生期接受改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)，對照組接受常規(guī)的產(chǎn)前檢查和護(hù)理。比較兩組孕婦孕晚期選擇分娩方式意向、實(shí)際分娩方式以及CDMR率。結(jié)果 觀察組孕37周分娩意向選擇自然分娩、剖宮產(chǎn)和意向不定的比例分別為93.73% 、4.71%和1.56%；而對照組分別為68.11% 、20.87% 和11.02%，與對照組比較，觀察組孕婦選擇剖宮產(chǎn)意向的比例下降明顯（P＜0.01）。實(shí)際分娩結(jié)局產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及CDMR率觀察組為21.18%、1.57%，對照組為40.55%、9.84%，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及CDMR率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.01）。結(jié)論 改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式能使產(chǎn)婦更易接受自然分娩，有效降低CDMR，值得臨床推廣。

改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式 無醫(yī)學(xué)指征孕婦要求剖宮產(chǎn) 分娩

近年來剖宮產(chǎn)率居高不下，其中無醫(yī)學(xué)指征孕婦要求剖宮產(chǎn)（CDMR）比例占所有剖宮產(chǎn)的30%～50%，有些地區(qū)甚至＞60%［1，2］。隨著產(chǎn)科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，人們已開始關(guān)注社會心理因素對CDMR的影響，較多國家及港臺地區(qū)已經(jīng)建立一系列助產(chǎn)服務(wù)模式［3，4］，將產(chǎn)科門診、產(chǎn)前病區(qū)、產(chǎn)房、母嬰同室組成一體化連續(xù)性的助產(chǎn)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，根據(jù)產(chǎn)婦需求提供服務(wù)，從而促進(jìn)自然分娩降低剖宮產(chǎn)率。本院自 2013年6月起開展多科室協(xié)作以助產(chǎn)士為主導(dǎo)、產(chǎn)科醫(yī)師參與的改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年6月本院孕早期建立孕期保健冊的產(chǎn)婦560例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，年齡21～34歲，平均年齡（24.60±3.80）歲。孕周≥28周。文化程度：≥大專416例、高中120例、≤初中64例。既往無精神疾病史、無妊娠合并癥和并發(fā)癥，均為單胎頭位，定期產(chǎn)前檢查，并有意向在本院分娩，對本項(xiàng)目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：在孕37周前出現(xiàn)醫(yī)學(xué)指征需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)或早產(chǎn)分娩，中途轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院產(chǎn)檢、分娩的孕產(chǎn)婦。最終納入觀察組產(chǎn)婦255例，對照組254例。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周及文化水平等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：采用改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式：①產(chǎn)科門診：連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員以健康教育形式參與產(chǎn)前階段全程參與孕婦學(xué)校授課。由組長每月制定發(fā)放孕婦學(xué)校課程表，統(tǒng)一安排組員每半月輪流到孕婦學(xué)校授課。孕婦學(xué)校課程包括改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)的運(yùn)作模式、流程及團(tuán)隊(duì)成員介紹，自然分娩與剖宮產(chǎn)利弊，孕期營養(yǎng)體重管理、安全分娩，臨產(chǎn)先兆及就診時機(jī)，分娩前心理準(zhǔn)備，分娩期生理過程和配合技巧，分娩情景模擬演練等。課前建立孕婦個人信息管理檔案，孕婦填寫首次分娩意愿表，課后進(jìn)行考核了解孕婦掌握情況，同時針對孕婦的提問進(jìn)行解答與支持，孕36周后安排參觀產(chǎn)科病房、產(chǎn)房，同時發(fā)放產(chǎn)科服務(wù)指南、開設(shè)“好孕來吧”孕產(chǎn)婦圍生服務(wù)微信群。② 產(chǎn)前服務(wù)： 孕婦臨產(chǎn)入院后，由改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員對產(chǎn)婦進(jìn)行全面評估，排除因出現(xiàn)醫(yī)學(xué)指征需剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，均給與適宜的分娩方式與分娩時機(jī)建議，幫助產(chǎn)婦消除分娩顧慮，做好迎接分娩的身心準(zhǔn)備。③產(chǎn)時服務(wù)：入產(chǎn)房后盡量安排產(chǎn)婦熟悉的助產(chǎn)士進(jìn)行一對一的產(chǎn)程管理及接生，滿足產(chǎn)婦的分娩需求，如播放音樂，家屬陪產(chǎn)，對產(chǎn)婦出現(xiàn)的復(fù)雜心理需求和障礙給予及時評估和疏導(dǎo)，及時告知產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒宮內(nèi)情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用緩解疼痛的各種方法，如呼吸減痛法，協(xié)助飲食、排尿，指導(dǎo)采取舒適分娩體位，采用會陰無保護(hù)接生法。產(chǎn)房醫(yī)師密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰狀況，出現(xiàn)異常及時處理以確保母嬰安全。④產(chǎn)后服務(wù)：分娩后第一天，產(chǎn)房助產(chǎn)士入病房進(jìn)行隨訪，并與改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)組產(chǎn)科病區(qū)成員一起與產(chǎn)婦交談，對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后護(hù)理知識、新生兒喂養(yǎng)、產(chǎn)后運(yùn)動及出院指導(dǎo)，促進(jìn)母親心理調(diào)節(jié)，防止產(chǎn)后情緒變化。⑤產(chǎn)后訪視： 產(chǎn)后第7～14天團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行家庭電話訪視，詢問母嬰健康狀況，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，心理狀態(tài)情況并做好心理疏導(dǎo)；同時做好新生兒護(hù)理，母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后康復(fù)的指導(dǎo)。（2）對照組：采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式：產(chǎn)婦在產(chǎn)前接受常規(guī)的產(chǎn)檢，臨產(chǎn)入院后從產(chǎn)前病房至產(chǎn)房，均有當(dāng)日的值班助產(chǎn)士、醫(yī)師給予產(chǎn)程觀察和助產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集記錄兩組孕婦在孕28周、孕37周、產(chǎn)后48h的客觀及主觀指標(biāo)，對孕37周時的分娩意愿，實(shí)際分娩方式、CDMR及醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行評估。

2　 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦孕37周選擇分娩方式意向 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦孕37周選擇分娩方式意向［n（%）］

2.2 改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對產(chǎn)婦分娩方式的影響 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦實(shí)際分娩方式情況比較 ［n（%）］

2.3 改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的影響 見表3。

表3 改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的影響［n（%）］

3　 討論

目前隨著產(chǎn)婦對分娩恐懼心理的加劇以及分娩方式片面信息的誤導(dǎo)，導(dǎo)致無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)比例上升［5］。國外研究［6，7］也表明，孕婦缺少對剖宮產(chǎn)利弊知識的了解是其選擇剖宮產(chǎn)的主要原因。目前大多數(shù)孕產(chǎn)婦均是初次妊娠，由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)，無論從生理、心理上對自然分娩存在恐懼感而選擇剖宮產(chǎn)。徐名妨等［8］研究顯示助產(chǎn)士連續(xù)性護(hù)理能夠消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼心理，促進(jìn)自然分娩。目前我國產(chǎn)科服務(wù)模式大多側(cè)重于分娩期［9］，包括導(dǎo)樂陪伴、家屬陪伴分娩等。少數(shù)研究中有助產(chǎn)士嘗試以孕期健康教育的角色滲入產(chǎn)前門診取得良好的效果，然而依舊缺乏整個圍生期對孕產(chǎn)婦的個體化的連續(xù)性管理。任素英等［10］研究調(diào)查顯示產(chǎn)婦對開展連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)的需求意愿迫切。本資料嘗試以建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系為出發(fā)點(diǎn)，從孕28周起對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后3個階段連續(xù)性的照護(hù)，產(chǎn)婦在產(chǎn)前熟悉醫(yī)師、助產(chǎn)士，熟悉分娩環(huán)境，在產(chǎn)前提早掌握有關(guān)分娩知識及應(yīng)對技巧，逐漸消除對未來分娩的焦慮和不安。本資料顯示與陳靈紅［11］研究一致，孕產(chǎn)婦對于分娩知識的掌握情況直接影響其對分娩方式的選擇，觀察組產(chǎn)前選擇自然分娩的產(chǎn)婦，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

分娩的管理和服務(wù)模式會直接關(guān)系到分娩結(jié)局［12］。本資料改良助產(chǎn)服務(wù)模式中產(chǎn)科醫(yī)師的連續(xù)性參與增加孕產(chǎn)婦對分娩的認(rèn)知度和依從性，全程介入處理能保障整個圍生期的母嬰安全，在一定程度上提升孕婦對自然分娩安全性的信心。通過對孕期體重的管理監(jiān)測有效減少巨大兒的發(fā)生，本資料中對照組因巨大兒指征行剖宮產(chǎn)為23.30%明顯高于觀察組12.96%，從而降低陰道試產(chǎn)的失敗率；另外助產(chǎn)士在孕期與產(chǎn)婦提早熟悉相互信任，產(chǎn)時能根據(jù)產(chǎn)婦的分娩需求采用個體化的陪伴分娩措施，如自由體位、按摩、lamaze呼吸等鎮(zhèn)痛方法及情感支持，有效提升產(chǎn)婦的分娩自我效能和分娩應(yīng)對技巧。本資料顯示，接受連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)的觀察組孕婦實(shí)際剖宮產(chǎn)率（21.18%）明顯低于對照組（40.55%），兩組剖宮產(chǎn)指征對照組CDMR位居第一（26.21%）而觀察組CDMR則居第六（7.41%）。

綜上所述，改良連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)模式順應(yīng)時代發(fā)展的要求，真正做到“以孕產(chǎn)婦為中心”，有效降低CDMR率，進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解讀.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：10～13，527～529.

2 余靜.無剖宮產(chǎn)指征性剖宮產(chǎn)分娩影響因素分析.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7（3）：426～427.

3 Turnbull D，Baghurst P，Collins C，et al.An evaluation of midwifery group practice part 1：clinical effectiveness.Women and Birth，2009，22（1）：3～9.

4 cooke HM. Waters DL，Dyer K，et al.Development of a best practice model of midwifery-led care .Australian Midwifery，2004，17（2）：21～25.

5 黎玉蓮.產(chǎn)科健康教育方法多樣性的探討.河南外科學(xué)雜志，2013，19（2）：133.

6 Gamble J，Creedy DK，Mccourt C，et al.A critique of the literature on womens request for cesarean section. Birth，2007，34（4）：331～340.

7 Dursun P，Yanik FB，Zeyneloglu HB，et al.Why women request cesarean section without medical indication .J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（9）：1133～1137.

8 徐名妨，涂晉梅，吳素紅.助產(chǎn)士組人員為孕婦提供連續(xù)性護(hù)理的效果評價.中國實(shí)用護(hù)理雜志，201l，27（14）：46～48.

9 周紅，李樂之.人性化產(chǎn)時服務(wù)模式的研究現(xiàn)狀.中國現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，15（27）：2823～2825.

10 任素英.孕產(chǎn)婦對連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理服務(wù)的需求狀況調(diào)查分析.延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2013，1l（1）：78～79.

11 陳靈紅.孕婦學(xué)校健康教育效果評價與分析.中國婦幼保健，2009，24（32）：4510.

12 Howarth AM，Swain NR，Treharne GJ.First-time mothers，perspectives 012relationships with and between midwives and doctor：Insights from a qualitative study of giving birth in New ealand.midwifery， 2012，28（4）：489～494.

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。