同期放化療聯合高強度聚焦超聲治療術后復發宮頸癌

湯繼英 吳亞玲 蔡曉軍 陳萍 潘東風

同期放化療聯合高強度聚焦超聲治療術后復發宮頸癌

湯繼英 吳亞玲 蔡曉軍 陳萍 潘東風

目的 觀察同期放化療聯合高強度聚焦超聲（HIFU）治療術后復發宮頸癌的療效。方法 宮頸癌術后復發患者60例，按照入院時間隨機分為兩組，各30例。調強放射治療（IMRT）+HIFU組：應用IMRT聯合HIFU治療，IMRT組：應用IMRT治療，兩組均同期給予順鉑增敏，陰道殘端復發者加后裝放療。結果 兩組近期療效比較差異有統計學意義（χ2=5.455，P＜0.05） ；兩組治療部位血供改變比較差異有統計學意義（χ2=10.744，P＜0.05）；兩組1年生存率比較差異無統計學意義（χ2=2.455，P＞0.05），兩組2年生存率比較差異有統計學意義（χ2=4.444，P＜0.05） 結論 應用同期調強適形放療、化療聯合高強度聚焦超聲治療術后復發宮頸癌安全、有效。

調強放射治療 高強度聚焦超聲 子宮頸癌

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，放化療是其重要的治療手段。調強放射治療（IMRT）對靶區組織按不同的需要量給予不同的照射劑量，具有降低放射損傷的優勢［1］。高強度聚焦超聲（HIFU）借助適當頻率超聲波的束射會聚特性、在人體組織中的良好穿透性和組織固有的吸聲特性，通過聲能與熱能間的轉換，使組織升溫到蛋白變性閾值溫度誘發凝固性壞死，達到將病灶整體性消融的目的［2］。作者應用IMRT、化療及HIFU技術治療術后復發宮頸癌。報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年6月本院接受IMRT+HIFU或IMRT治療并具備完整隨訪資料的術后復發宮頸癌患者60例，所有患者初診時均經病理組織學檢查及臨床體檢、CT或MRI、彩色超聲、骨ECT等檢查證實，所有患者僅腹盆腔內局部復發，未發生遠處臟器轉移，且無法手術切除或合并其他疾病不能耐受手術切除或患者拒絕手術，具有可測量病灶，PS評分0～1分，預計生存時間＞6個月，治療前血象、心、肝、肺、腎功能均正常，所有患者均簽署特殊治療知情同意書。本項目經本院醫學倫理學會批準同意。按照入院時間隨機分為IMRT+HIFU組和IMRT組，各30例，術前均采用FIGO2002分期，IMRT+HIFU組年齡29～55歲，中位年齡42歲。Ⅰb2期11例，Ⅱa期19例。低分化鱗癌17例、中分化鱗癌9例、高分化鱗癌3例、腺癌1例。IMRT組年齡30～58歲，中位年齡44歲。Ⅰb1期2例、Ⅰb2期10例、Ⅱa期18例。低分化鱗癌16例、中分化鱗癌8例、高分化鱗癌5例、腺鱗癌1例。術后復發時間8～36個月，平均18個月。術后輔助治療情況：單純化療21例，未行任何治療39例。兩組FIGO2002分期、平均年齡、病理類型及分化程度等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1） IMRT組：患者均給予順鉑30mg/m2，1次/周，化療5～6次。患者取仰臥位，雙手相互抱肘部置于額上，雙腿自然放松并攏，以腹臀部真空體模固定體位，采用螺旋CT平掃+增強掃描定位，層厚3mm；圖像傳至美國瓦里安Eclipse計劃系統，確定IMRT放療計劃，靶區（GTV、GTVnd、CTV）、危及器官（ORA）均由放療醫師與CT診斷醫師共同勾畫。其中復發大體腫瘤體積（GTV）和盆腹腔腫大淋巴結（GTVnd）是臨床及影像學檢查發現的病變范圍，臨床靶區（CTV）包括GTV和盆腔的淋巴引流區，包括宮旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前、腹股溝深組，如無腹主動脈旁淋巴結轉移，上界至腹主動脈分叉，下界至閉孔下緣。如經病理證實發現淋巴結轉移、或影像學顯示可疑髂總或顯示腹主動脈淋巴結轉移者，則應包含腹主動脈淋巴結區域，即上界陽性淋巴結上2cm。計劃靶區（PTV）在CTV的基礎上的前后方向外擴1cm，其余方向外擴8mm，以PTV幾何中心為射野中心，行5～7野照射，予6MVX線直線加速器照射，GTV或GTVnd 56～66Gy，CTV50Gy，分25～28次治療，5次/周。陰道殘端復發者放療30Gy后開始陰道殘端后裝治療DT18Gy/3F，陰道受侵者再予陰道后裝補量DT12Gy/2F，后裝當日不做外照射。危及器官限制劑量為：小腸V45≥30%，Dmax=60Gy，直腸V50≤60%；膀胱V50≤35%，左右股骨頭V50＜5%，脊髓Dmax≤45Gy，單腎2/3體積的劑量≤18Gy，肝臟V30≤50%。（2）IMRT+HIFU組：該組患者在IMRT組患者的基礎上，采用上海交大新地公司生產的HIFU-2001型腫瘤治療系統，超聲工作頻率50Hz，功率1KW，有效治療深度范圍1～15cm，治療介質選擇脫氣水，焦域體積3mm×3mm×8mm，以點累積方式形成治療陣，較大體積病灶采用分次治療。主要治療參數：（1）功率0.5～2KW。（2）發射時間0.1～0.20s。（3）間歇時間150ms。（4）單點發射次數50～100次。各參數可根據腫瘤位置、層次深淺、組織密度、聲衰減率進行適當調整。治療方法：治療前使用彩色多普勒超聲檢查腹盆腔，檢查并記錄腫瘤大小、部位、數目。根據腫瘤部位可作腸道準備，對子宮、附件區病灶，需適當憋尿。探頭取朝向治療區域的方向，皮膚與脫氣水囊利用耦合劑耦合，在瘤體圖像最清晰時行HIFU治療。療效即時判斷標準： 利用B超圖像的灰度變化作為過程監視和療效實時判定手段［2］，觀察比較治療前、治療結束時、結束后1個月聲像圖改變，隨訪1 次/3個月，隨訪時間6個月～2年。

2　 結果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表1。

表1 兩組患者近期療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者病變血供改變 治療1個月后復查超聲顯示： IMRT+HIFU 組20例中治療區域腫瘤組織回聲均有不同程度的增強，其中15例治療部位血供明顯減少或消失，增強CT進一步證實這15例患者治療部位血供明顯減少或消失且部分出現壞死區域，而IMRT 組21例中5例治療區域腫瘤組織回聲均有不同程度的增強，超聲及增強CT均提示該5例治療部位血供有所減少。兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.744，P＜0.05）。

2.3 生存情況 IMRT+HIFU組1、2年生存率分別為86.7%、73.3%，IMRT組1、2年生存率分別為70.0%、46.7%。1年生存率兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.455，P＞0.05），IMRT+HIFU組2年生存率顯著高于IMRT組（χ2=4.444，P＜0.05）。

2.4 不良反應 IMRT組不良反應以輕度乏力、食欲減退、惡心、腹痛、腹瀉、皮膚色素沉著、白細胞計數下降等為主，給予對癥處理可耐受。IMRT+HIFU組除上述反應外，4例出現皮膚輕度灼傷。

3　 討論

放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，而宮頸癌術后腹盆腔局部復發不能或不愿手術者常采用針對局部腫瘤的放療聯合以鉑類為基礎的化療加（或不加）近距離放療。放射治療的疾病控制率、放射不良反應發生率均與放射劑量呈正相關。由于腹盆腔結構復雜，其內危及器官眾多，傳統的二維放療技術為提高腫瘤局部控制率而提高照射劑量，常導致危及器官產生不同程度的急、慢性不良反應，嚴重的并發癥限制傳統放療技術的實施。

本資料中60例宮頸癌術后19例復發病灶達到臨床完全緩解，30例復發病灶達到臨床部分緩解。＜2年16例患者出現遠處轉移、8例出現腹盆腔新發病灶或原復發病灶進展而死亡。本資料結果顯示IMRT在治療腫瘤的同時最大限度地保護周圍的正常組織，副反應可以耐受，具有較高的腫瘤局部控制率。研究［3］認為IMRT 技術是治療宮頸癌的一種十分有效的治療方法，不但能夠精確照射局部靶區，提升靶區照射的劑量，還可以有效保護周圍的器官，降低鄰近器官的放射性損傷，毒副反應與常規放療相比明顯降低。陳真云等［4］報道IMRT治療宮頸癌伴腹膜后淋巴結轉移、宮頸癌術后放療中具有高靶區劑量的同時可將危及器官的劑量控制在其耐受范圍以內，并發癥無明顯增加，本資料結果與其一致。

HIFU治療中病灶實時超聲回聲增強時，靶區組織可見凝固性壞死，提示該層面治療能量已足夠［2］。HIFU產生瞬息高溫效應，屬于熱療范疇，熱療與放療聯合應用可以獲得治療增益，熱療對于乏氧細胞的殺滅作用與足氧細胞相同，意味著熱療能夠減小放射線的氧增強比，而放療對乏氧細胞不敏感；熱療可抑制致死性損傷、潛在致死性損傷的修復，同時熱療對于放射不敏感的S期細胞可起到直接殺滅和致敏作用。因此合理應用熱療和放射治療，可起到優勢互補、協同增敏的作用。研究［5］顯示HIFU具有改善腫瘤細胞膜的通透性，增加細胞內的藥物濃度，還能逆轉腫瘤多藥耐藥現象，從而達到化療增敏的作用。

1 陳靜，丁乾，羅鳴，等.宮頸癌調強放射治療的臨床研究.華中科技大學學報（醫學版），2012，41（3）：353～357.

2 牛鳳岐，朱承綱，程洋，等.國內高強度聚焦超聲12年歷程的評說.中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（5）：385～392.

3 Kidd EA， Siegel BA， Dehdashti F，et al.Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucosepositron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010， 77（4）：1085～1091.

4 陳真云，勝修貴，秦中平，等.子宮頸癌術后淋巴結轉移同步加量調強放射治療的臨床觀察.中華腫瘤防治雜志，2013，20（3）：226～230.

5 孫杰，姜麗娜，潘賽英，等.低功率聚焦超聲對胰腺癌化療增敏作用的臨床研究.現代腫瘤醫學，2013，21（8）：1805～1808.

442000 湖北醫藥學院附屬人民醫院 腫瘤科

1.3 療效評定 治療結束后3個月，觀察患者血常規、腹盆腔的彩超、CT或MRI、心電圖、胸部CT等變化，采用WHO（1981） 制定的實體瘤療效評價標準：完全緩解（CR） 、部分緩解（PR） 、穩定（SD） 、進展（PD）。以（CR+PR）/各組病例數計算各組有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件。計數資料用頻數或率表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。