腹腔鏡子宮切除術(shù)硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價值

曹忠

·臨床麻醉·

腹腔鏡子宮切除術(shù)硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價值

曹忠

目的 探討硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床效果。方法 腹腔鏡子宮切除術(shù)患者54例，隨機分為兩組，PCEA組34例采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組20例采用枸櫞酸芬太尼靜注自控鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術(shù)后疼痛強度、住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進半流質(zhì)食物時間及術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PCEA組患者術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h VAS評分、住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進半流質(zhì)食物時間、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯優(yōu)于PCIA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛對腹腔鏡子宮全切術(shù)患者可有效促進康復(fù)，促進患者腸功能恢復(fù)，有效鎮(zhèn)痛，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛 腹腔鏡 子宮切除術(shù) 應(yīng)用價值

較多子宮疾病的根治性手術(shù)選用子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點，但在術(shù)后＜24h仍存在疼痛的問題［1］。術(shù)后CO2形成的碳酸持續(xù)刺激腹膜加重腹部疼痛［2］。自控鎮(zhèn)痛（PCA）具有安全可靠、鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、鎮(zhèn)痛血藥濃度穩(wěn)定持續(xù)等優(yōu)點［3］。PCA又包括硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）兩種。本文探討PCEA對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床效果及影響。現(xiàn)報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2015年3月本院婦產(chǎn)科行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者54例，隨機分為兩組，PCEA組34例，PCIA組20例。年齡31～58歲。所有患者凝血功能、血常規(guī)等均在正常范圍，術(shù)前均排除腹腔鏡技術(shù)、硬脊膜外穿刺禁忌證患者及嚴重的心肺肝腎器官功能異常、出血傾向、胃炎、消化性潰瘍、意識障礙、精神異常、藥物過敏、長期使用鎮(zhèn)痛藥的患者。兩組患者體重、年齡、身高等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別　n　　體重（kg）　　身高（cm）　　年齡（歲）PCEA組　34　58.1±6.2　157.5±4.1　39.0±2.1 PCIA組　20　57.9±7.8　159.7±5.4　38.6±2.7 t值　2.53　1.91　1.82 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉聯(lián)合硬脊膜外阻滯［4～7］，全身麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）2～4μg/kg，靜脈注射丙泊酚（費森尤斯卡比）2mg/ kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6mg/ kg。以L2～L3為穿刺點，頭向置管3～5cm，注入利多卡因5ml，以確定硬脊膜外穿刺成功，將硬脊膜外導(dǎo)管置于硬脊膜外腔后，注入1%利多卡因聯(lián)合0.5%的鹽酸羅哌卡因（阿斯利康）8～10ml，手術(shù)過程中追加5ml/h。麻醉維持用間斷硬脊膜外注射芬太尼2μg/kg，0.5h后注射0.2～0.4mg/kg的羅庫溴銨，并每隔1h連續(xù)泵入4～8mg/kg丙泊酚。連續(xù)監(jiān)測PetCO2、SpO2、HR、MAP 、ECG等。所有患者均采用三孔法進行腹腔鏡手術(shù)。患者完全清醒后拔除氣管插管，返回病房后給予鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PECA組：應(yīng)用一次性自控微量鎮(zhèn)痛泵（佳士比公司生產(chǎn)的9300型微電腦程序控制的PCA泵），其鎮(zhèn)痛模式為：負荷量+持續(xù)維持量+PCA量。負荷量2ml聯(lián)合持續(xù)量2ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛時間為15min，0.5ml/次。藥物采用舒芬太尼mg聯(lián)合羅哌卡因150mg腰段硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛。PCIA組：應(yīng)用相同的鎮(zhèn)痛泵，藥物采用枸櫞酸芬太尼20mg靜脈注射自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48h后拔除麻醉導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后疼痛強度、住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進半流質(zhì)食物時間及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛強度：采用視覺模擬評分法（VAS），10分為最痛，≤3分為鎮(zhèn)痛滿意，0分為無痛。評價術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h時患者的疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

時間　PCEA組（n=34）　PCIA組（n=20）　t值　P值2h　1.42±1.04　2.73±1.51　4.175　　＜0.05 4h　1.48±1.12　2.94±1.32　5.326　　＜0.05 6h　1.62±1.28　3.17±1.46　5.731　　＜0.05 12h　1.71±1.11　3.36±1.35　5.628　　＜0.05 24h　1.40±1.15　2.82±1.28　3.931　　＜0.05

2.2 兩組患者住院時間、術(shù)后排氣時間等指標(biāo)比較 見表3。

3　 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)具有對神經(jīng)、血管、腸道刺激少、對組織牽拉輕微、微創(chuàng)等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)可有效減輕腸麻痹及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的腸道功能。而婦科腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2人工氣腹以充分暴露手術(shù)視野，另外CO2轉(zhuǎn)化而成的碳酸強化組織炎癥反應(yīng)可增加術(shù)后疼痛的發(fā)生［8～10］。另外，腹腔鏡手術(shù)中內(nèi)臟黏膜缺氧、氧自由基清除減弱、局部腹膜炎、膈肌受牽拉等均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛［11］。

隨著生活水平的提高和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神的深入，術(shù)后疼痛受到越來越多的關(guān)注［12］。患者疼痛的個體差異較大，PCA是一種新型的給藥方法，是醫(yī)師根據(jù)患者的疼痛程度、治療過程、身體狀況等情況設(shè)定鎮(zhèn)痛藥物的劑量和給藥方式，再由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有無循環(huán)障礙、無明顯呼吸抑制、用量少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢［13］。其可以勻速的微量給藥，患者也可根據(jù)自身感覺給藥，從而達到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，滿足患者對疼痛控制的需求。

PCA是目前較常用的緩解術(shù)后手術(shù)切口疼痛的有效方法。與PCIA比較，PCEA具有以下優(yōu)點［14］：（1）當(dāng)硬脊膜外麻醉藥吸收后，能促進小腸平滑肌的功能。（2）手術(shù)的疼痛、應(yīng)激會抑制胃腸蠕動，興奮交感神經(jīng)，在相應(yīng)節(jié)段實施硬脊膜外鎮(zhèn)痛，可阻斷手術(shù)切口的創(chuàng)傷性刺激，阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（3）可改善患者胃腸功能，興奮支配胃腸道的迷走神經(jīng)。本資料中選用的舒芬太尼是芬太尼類純U型阿片受體激動劑，是新一代阿片類強效鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，與U型受體的親和能力也是芬太尼的7～10倍［15］。另外，舒芬太尼無持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，無明顯蓄積現(xiàn)象，在組織中易清除，其心血管不良反應(yīng)與呼吸不良反應(yīng)均低于芬太尼，因此，舒芬太尼非常適合術(shù)后鎮(zhèn)痛，且長時間應(yīng)用不會延長藥效作用時間。而本資料中選用的與舒芬太尼聯(lián)合用藥的羅哌卡因是一種新型純左旋長效酰胺類局部麻醉藥，作用時間長，在低濃度時產(chǎn)生明顯運動阻滯和感覺分離的特點，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性小［16］。本資料中PCEA組患者VAS評分明顯低于PCIA組患者，表明PCEA在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，另外PCEA組住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進半流質(zhì)食物時間均明顯短于PCIA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因具有良好的鎮(zhèn)痛效果，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，促進患者快速康復(fù)，早日下床活動。且術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少。

因此，硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛對腹腔鏡子宮全切術(shù)患者可有效促進康復(fù)，促進患者腸功能恢復(fù)，有效鎮(zhèn)痛，且并發(fā)癥發(fā)生率低，是較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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2 楊桂玲，劉慧錦.瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬脊膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2013，35（6）：147～148.

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101100 北京市通州區(qū)婦幼保健院 麻醉科

表3 兩組患者住院時間、術(shù)后排氣時間等指標(biāo)比較（±s）

組別n住院時間（d）術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后進半流質(zhì)食物時間（h）PCEA組343.4±1.88.2±2.011.7±3.1 PCIA組207.1±2.412.5±1.916.2±2.8 t值6.27110.1257.528 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

PCEA組（n=34）PCIA組（n=20）惡心嘔吐13尿潴留01 χ2值7.317 P值＜0.05