高頻彩色多普勒超聲檢查診斷周圍神經(jīng)病變的臨床價值

楊晴 張典 張超 查月琴

高頻彩色多普勒超聲檢查診斷周圍神經(jīng)病變的臨床價值

楊晴 張典 張超 查月琴

目的 探討高頻彩色多普勒超聲檢查診斷周圍神經(jīng)病變的臨床價值。方法 應用高頻彩色多普勒超聲檢查周圍神經(jīng)病變患者48例，分析其聲像圖特征，并與健側比較。結果 48例周圍神經(jīng)病變中32例為神經(jīng)源性腫瘤，其中24例為神經(jīng)鞘瘤（頸部6例、上肢8例、下肢5例、背部3例、后腹膜2例），均為單發(fā)，圖像特征以橢圓形低回聲為主，界清，有包膜；神經(jīng)纖維瘤8例（上肢5例、下肢3例），7例單發(fā)，為低回聲，內(nèi)部回聲尚均，呈梭形為主，兩端與神經(jīng)相連，1例多發(fā)，呈串珠狀；16例為神經(jīng)損傷患者，其中4例為尺神經(jīng)炎，表現(xiàn)為局部神經(jīng)增粗、回聲減低，橫斷面呈低回聲，“篩網(wǎng)狀”結構消失，CDFI血流信號較豐富；12例為閉合傷伴神經(jīng)受損，圖像為局部神經(jīng)受壓、形態(tài)失常、其周圍可見不規(guī)則異常回聲區(qū)。結論 周圍神經(jīng)病變聲像圖各有其特征性表現(xiàn)，高頻彩色多普勒超聲檢查可為臨床診治提供有效依據(jù)。

超聲診斷 周圍神經(jīng)病變 臨床價值

周圍神經(jīng)病變包括周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)腫瘤，隨著超聲診斷儀器的不斷改進和超聲診斷水平的不斷提高，近年來高頻超聲在診斷周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變中的重要作用已得到肯定［1］，高頻超聲已能清晰地顯示主要周圍神經(jīng)的分布、走行、粗細及其與周圍組織的解剖關系，且可與健側比較。本文對48例經(jīng)臨床證實的周圍神經(jīng)病變聲像圖特征進行分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2015年6月本院收治的周圍神經(jīng)病變患者48例，男28例，女20例；年齡16～68歲，平均42歲。其中32例為經(jīng)手術病理檢查證實的神經(jīng)源性腫瘤，病史2個月～20年，從無意發(fā)現(xiàn)，到腫物漸大。開始無癥狀，除2例外，余漸出現(xiàn)程度不等的痛、麻，甚觸之放射痛。另16例為臨床確診的神經(jīng)損傷患者，其中4例為尺神經(jīng)炎；12例為外傷保守治療后手功能未恢復者（鈍器挫裂傷4例、車禍致傷7例、軍事訓練傷1例）。受損神經(jīng)：正中神經(jīng)4例、尺神經(jīng)3例、橈神經(jīng)2例、腓神經(jīng)3例。

1.2 方法 使用PHILIPS iu22、SIEMENS sequoia512、GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14HMz，檢查條件設為肌肉骨骼狀態(tài)。患者選擇仰臥位、側臥位、俯臥位或坐位，充分顯露檢查部位，連續(xù)上下、左右、前后掃查，發(fā)現(xiàn)腫物，觀察其部位、形態(tài)、大小、邊界、回聲、彩色血流顯示，再尋找腫塊周圍是否有神經(jīng)存在及兩者解剖關系，特別關注腫塊上下兩極延伸部位的掃查。如兩者相關聯(lián)，關注兩者連接形式及腫塊與神經(jīng)包膜的關系；神經(jīng)損傷患者注意患肢、健肢對比檢查，分別沿神經(jīng)解剖走行采取同一水平，觀察神經(jīng)的連續(xù)性、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束及其周圍組織有無異常回聲，記錄損傷神經(jīng)及周圍組織的聲像圖特征。

2　 結果

2.1 周圍神經(jīng)病變類型、部位 （1）24例神經(jīng)鞘瘤：頸部6例、上肢8例、下肢5例、背部3例、后腹膜2例；8例神經(jīng)纖維瘤：上肢5例、下肢3例。7例單發(fā)，1例多發(fā)。（2）16例為神經(jīng)損傷患者，其中4例為尺神經(jīng)炎；12例為閉合傷伴神經(jīng)受損，受損神經(jīng)為正中神經(jīng)5例、尺神經(jīng)3例、橈神經(jīng)2例、腓神經(jīng)2例。

2.2 神經(jīng)源性腫瘤圖像特征 32例神經(jīng)源性腫瘤，其中24例為神經(jīng)鞘瘤，大小為10mm×13mm-59mm×92mm不等，最大位于頸部，最小位于下肢。8例神經(jīng)纖維瘤大小8mm×10mm-22mm×39mm不等。頸部6例神經(jīng)鞘瘤聲像圖表現(xiàn)呈橢圓形，以低回聲為主，包膜清晰，內(nèi)部回聲尚均勻，瘤體內(nèi)血流信號不豐富；1例為混合回聲，內(nèi)間有不規(guī)則無回聲，瘤體較大，包膜清晰，后方回聲增強。腹膜后及胸背部神經(jīng)鞘瘤邊界清晰，有包膜，內(nèi)部無明顯血流信號，未顯示與神經(jīng)的關系。四肢神經(jīng)鞘瘤13例，均為單發(fā)，以橢圓型低回聲為主、2例混合回聲（為低回聲內(nèi)間有無回聲）；多與血管平行（8/14）、界清、有包膜（見圖1）。四肢神經(jīng)纖維瘤8例，單發(fā)者為低回聲、回聲尚均，呈梭形為主，兩端與神經(jīng)相連逐漸變細呈尾狀（見圖2），似神經(jīng)“進”、“出”腫物。1例多發(fā)，呈串珠狀，腫塊與神經(jīng)相連不明顯。部分腫塊其內(nèi)及周邊可見點條狀血流信號。

2.3 神經(jīng)損傷圖像特征 本組4例尺神經(jīng)炎患者神經(jīng)腫脹位于尺神經(jīng)溝平面上方，縱切示局部神經(jīng)增粗、回聲減低，范圍約2～3cm（見圖3）；橫斷示局部“篩網(wǎng)狀”結構消失，CDFI：其內(nèi)血流信號較豐富（見圖4）。12例外傷神經(jīng)受損患者可見神經(jīng)形態(tài)失常，受壓處局部線性回聲消失，邊界模糊，其周圍見與神經(jīng)、肌肉組織分界不清的低或混合回聲（見圖5、6）。

3　 討論

3.1 神經(jīng)源性腫瘤超聲鑒別要點及術前區(qū)分重要性 神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)于大神經(jīng)干，分布范圍較廣，幾乎可在全身任何部位發(fā)生，多見于頸部、四肢、皮膚及后腹膜等處，分為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)鞘瘤起源于外周神經(jīng)鞘，呈偏心性生長，有包膜，對神經(jīng)壓迫而不是浸潤，外科手術較容易完整切除腫瘤而不損傷神經(jīng)干，如認識不足，易誤將腫瘤與神經(jīng)干一起切除或損傷神經(jīng)，造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷［2］。神經(jīng)纖維瘤生長于神經(jīng)內(nèi)膜上，無包膜，在神經(jīng)中心間隙沿神經(jīng)走行浸潤生長，引起神經(jīng)腫大，但不破壞神經(jīng)纖維，手術切除要損害神經(jīng)干，兩者手術方法、難易度及預后不同，故術前區(qū)分兩者是非常必要的［3，4］。

神經(jīng)源性腫瘤在圖像分析上有一定規(guī)律：腫瘤與大神經(jīng)干相關、界清、內(nèi)部為低回聲、后方回聲增強。不同點：神經(jīng)鞘瘤以橢圓形及神經(jīng)受壓為主，而神經(jīng)纖維瘤以梭形及兩端與神經(jīng)相連為主。神經(jīng)纖維瘤腫塊在神經(jīng)干上容易形成假包膜與神經(jīng)鞘瘤的真包膜區(qū)別不大［5］，但從腫瘤形態(tài)及與神經(jīng)的關系上有助于兩者鑒別：神經(jīng)鞘瘤偏心生長，以橢圓形及壓迫神經(jīng)為主；神經(jīng)纖維瘤以梭形及瘤中心有神經(jīng)通過為主，兩端逐漸變細呈尾狀，代表著腫物“進”、“出”神經(jīng)纖維。利用高頻超聲仔細觀察腫瘤與神經(jīng)的關系有助于二者的鑒別［4］。高頻超聲這一表現(xiàn)同CT及MR圖像上的表現(xiàn)是相同的［6］。

3.2 臨床中神經(jīng)源性腫瘤需與幾種病變區(qū)別 （1）頸部神經(jīng)鞘瘤與頸動脈體瘤：頸內(nèi)外動脈分叉是否增大（頸動脈體瘤分叉明顯增大、頸部神經(jīng)鞘瘤無改變）；瘤體內(nèi)血流是否豐富（頸動脈體瘤血流非常豐富、頸部神經(jīng)鞘瘤血流信號不豐富）。（2）與脂肪瘤：形狀（脂肪瘤多為扁平狀、神經(jīng)鞘瘤多為橢圓形或梭形）；生長方式（脂肪瘤多沿肌束生長、神經(jīng)鞘瘤沿神經(jīng)生長）。（3）與淋巴結：發(fā)生（淋巴結多為多發(fā)、神經(jīng)源性腫瘤多為單發(fā)）；形態(tài)（淋巴結形態(tài)不規(guī)則可顯示門結構、神經(jīng)源性腫瘤形態(tài)規(guī)則）。（4）與纖維瘤：與神經(jīng)關系（纖維瘤與神經(jīng)不連續(xù)、神經(jīng)源性腫瘤與神經(jīng)相連續(xù)），但與發(fā)生于四肢末梢神經(jīng)源性腫瘤鑒別困難。（5）混合型神經(jīng)鞘瘤出血壞死與膿腫相區(qū)別：形態(tài)（膿腫形態(tài)不規(guī)則、鞘瘤形態(tài)規(guī)則），臨床上膿腫具有紅腫熱痛或發(fā)熱等癥狀，有助于鑒別。

3.3 閉合傷要盡早行超聲檢查 盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、盡早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生 本組12例外傷患者均為閉合傷行保守治療后四肢功能未恢復者，超聲顯示局部受傷處神經(jīng)受壓，周邊有低或混合回聲，與神經(jīng)組織分界模糊。這可能因當時受到外界撞擊后，局部肌肉組織出血，腫脹，使骨、肌肉韌帶、筋膜等間隙受壓，形成周圍神經(jīng)卡壓綜合征，出現(xiàn)相應的神經(jīng)損傷癥候群［7］。外傷中1例因軍事訓練投彈傷致肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷。軍事訓練間接外傷可引起周圍神經(jīng)損傷，雖發(fā)生率低，但一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷，恢復慢，危害大。因此，要提高對訓練傷的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、減少并發(fā)癥、降低致殘率。研究認為周圍神經(jīng)損傷后，早期診斷有助于選擇最佳的治療時機及方案，從而最大限度地恢復神經(jīng)功能［8］。

總之，高頻彩色多普勒超聲診斷周圍神經(jīng)病變是一種無創(chuàng)、安全、快速、可重復的診斷技術，能對四肢神經(jīng)損傷的部位和損傷程度作出較為準確的判斷；腫瘤與神經(jīng)的關系是超聲診斷神經(jīng)源性腫瘤的重要征象，根據(jù)腫瘤與神經(jīng)干不同的連接方式，有助于鑒別神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤，對臨床治療和選擇手術方案有重要指導意義。

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215007 蘇州 解放軍第100醫(yī)院特診科（楊晴 張典張超）215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院超聲科（查月琴）

圖1 正中神經(jīng)鞘瘤（前方為肱動脈）

圖2 尺神經(jīng)纖維瘤（兩端與神經(jīng)相連）

圖3 尺神經(jīng)炎（局部神經(jīng)增粗回聲減低）

圖4 尺神經(jīng)炎（局部彩色血流豐富）

圖5 尺神經(jīng)外傷（縱切面示形態(tài)失常）

圖6 尺神經(jīng)外傷（橫切面示與周圍組織分界不清）