術中測定橈動脈阻斷后壓力與動靜脈內瘺遠期通暢率的關系分析

朱迎春 馮崗 查芳芳 吳蓮葉 王青 白壽軍★

·檢測診斷·

術中測定橈動脈阻斷后壓力與動靜脈內瘺遠期通暢率的關系分析

朱迎春 馮崗 查芳芳 吳蓮葉 王青 白壽軍★

目的 探討橈動靜脈內瘺術中橈動脈阻斷后的壓力與自體動靜脈內瘺遠期通暢率的關系。方法 首次行自體橈動靜脈內瘺術的尿毒癥患者52例，于手術過程中監測其橈動脈血壓以及殘端動脈壓力水平。手術過程中游離患者的橈動脈，將橈動脈測量血壓的設備歸零，然后用測壓針穿刺患者的橈動脈，觀察患者的橈動脈壓力水平。使用血管鉗暫時夾閉患者穿刺點近端的橈動脈，再觀察患者的橈動脈殘端的壓力水平。隨訪5年，并觀察其手術后第3年和第5年的內瘺通暢率。結果 橈動脈夾閉前的血壓水平為68～149mmHg，平均值為105.7mmHg。橈動脈殘端的壓力30～124mmHg，平均值98.5mmHg。患者的橈動脈被阻斷前后的動脈壓力差值＞30mmHg或者阻斷后橈動脈的殘端的壓力的絕對值＜70mmHg的患者，采取橈動脈-頭靜脈端側吻合術；否則應用橈動脈-頭靜脈端端吻合術。手術成功率100%。且橈動脈阻斷后壓力越低，內瘺第3、5年的通暢率越低。結論 術中測定的橈動脈阻斷后壓力水平與內瘺遠期通暢率有明顯的相關性，且其壓力水平越低，內瘺遠期通暢率越低。

橈動脈壓 自體動靜脈內瘺 遠期通暢率

血液透析（HD）能夠有效維持尿毒癥患者生命的一種重要方法，且動靜脈內瘺因操作方便，血流供應量比較充足，相對安全，而成為臨床上維持性血液透析（MHD）患者最常采取的一種血管通路［1］。然而術中監測橈動壓力相對簡單、易行，對手術過程中血管的吻合方式的選擇有著非常重要的指導作用。作者對52例MHD患者行自體動靜脈術，觀察并術后跟蹤隨訪，記錄術時患者橈動脈壓力，以及第3、5年患者的內瘺通暢情況，現報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至12月本院行MHD的患者52例，其中男28例，女24例；年齡24～95歲，平均年齡（60.9±14.2）歲。原發病：慢性腎小球腎炎20例（38.5%），糖尿病合并CKD5期 14例（26.9%），腎癌術后1例（1.9%），多囊腎4例（7.7%），高血壓腎病l例（1.9%），狼瘡性腎炎2例（3.8%），單純CKD5期9例（17.3%），雙腎結石1例（1.9%）。

1.2 方法 對所有患者均于早期進行自體橈動脈-頭靜脈內瘺手術，并于手術過程中觀察其橈動脈阻斷前后的壓力水平。同時測量患者的收縮壓與舒張壓。對患者進行2～3次/周的血液透析，持續4h/次；穿刺的方式均為繩梯式斜行穿刺法；觀察并記錄術后第3、5年內瘺通暢情況，分析橈動脈阻斷前后壓力以及患者術時的收縮壓、舒張壓與術后第3、5年內瘺通暢率的關系。（1）血壓監測常用方法及其缺陷：血透用自體橈動脈-頭靜脈術對靜脈血壓的監測不能夠有效揭示患者的內瘺狹窄程度以及血栓的形成情況；泵前進行動脈血壓的測定也因為通路再循環而不能夠有效反映內瘺通暢狀況；然而手術過程中監測橈動脈阻斷后的壓力水平相對容易、可行，對于手術方式的選擇有指導意義，其可能影響術后內瘺遠期通暢率。（2）于手術過程中測量橈動脈壓力的注意事項：選擇穿刺點應該在擬行吻合口的位置，測定壓力值后即切開橈動脈壁，稍加修整后便能夠吻合血管。在測定血管內壓力時可以發現測壓管中液體的搏動以及測壓表內部指示針的左右擺動，在壓力監測完畢后再次檢驗壓力測量系統是否正常、通暢。整個壓力測量過程由同一位操作人員負責讀數，且讀數時操作者的雙眼平視血壓儀，讀取中間數值。盡可能減少操作過程中的各種誤差。（3）術后隨訪內瘺血栓形成的標準：自體橈動脈-頭靜脈通路血管的雜音和震顫消失，且不能夠通過穿刺再次建立有效的血液循環或者其雜音震顫相對之前有所削弱，穩定的透析血流量的最大數值＜150 ml/min，且通過血管造影證明為血管內血栓形成。

1.3 統計學方法 應用 SPSS17.0 統計軟件。采用多元線性回歸方法統計影響 MHD 患者的內瘺術后第3、5年通暢率的因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　 結果

對MHD 患者第3、5年的通暢率與橈動脈阻斷前壓力、阻斷后壓力、橈動脈阻斷前后壓力差、術時收縮壓、術時舒張壓，進行多元逐步回歸分析，只有橈動脈阻斷后壓力是MHD患者遠期通暢率的獨立影響因素（見表 1、2）。橈動脈阻斷前壓力、橈動脈阻斷前后壓力差、術時收縮壓、術時舒張壓與患者的第3、5年的通暢率無相關性（見表3、4）。

表1 MHD患者第3年通暢率影響因素的多元線性回歸分析（相關因素）

表2 MHD患者第5年通暢率影響因素的多元線性回歸分析（相關因素）

表3 MHD患者第3年通暢率影響因素的多元線性回歸分析（排除因素）

表4 MHD患者第5年通暢率影響因素的多元線性回歸分析（排除因素）

3　 討論

HD 是臨床上用來維持尿毒癥患者生命的一種較成功的方法。現在普遍應用的血液透析通路有患者自體動靜脈內瘺、中心靜脈內置管、人造血管內瘺和聚四氟乙烯管。然而自體動靜脈內瘺由于其通暢率較高、并發癥相對較少、操作過程相對簡單、所消耗費用較少、有效使用壽命最長［2］，而成為目前最好的一種血管通路。自1966年由Brescia等［3］首次報道的應用皮下動靜脈內瘺實施血液透析過程，現在此技術已經得到臨床上的普遍認可與廣泛應用。然而由于內瘺閉塞所引起患者產生悲觀心理，以至于放棄治療，是 HD 患者最為主要的并發癥以及導致死亡的一個非常重要原因［4］。因此采取各種措施提高內瘺遠期通暢率具有非常重要的臨床意義。研究報道［5，6］，導致內瘺阻塞的原因有血壓水平低下、糖尿病病史、內瘺的使用時間過久、患者自身血管條件差以及內瘺壓迫的時間過久等。

在橈動靜脈內瘺手術過程中，靜脈血壓的測量不能夠有效地反映內瘺狹窄以及血栓的形成情況；且泵前動脈壓力水平的測量也因為通路再循環的存在，而不能夠有效地體現內瘺血流量；然而橈動靜脈內瘺術中測定橈動脈壓力容易、可行。且橈動脈壓力測定能夠指導手術過程中血管吻合方式的選擇。根據橈動脈壓選擇血管吻合方式的標準為：橈動脈被夾閉前后的壓力差值＞30mmHg或橈動脈殘端的壓力的絕對值＜70mmHg的患者，選取橈動脈-頭靜脈端側吻合術式；其余情況均采取端端吻合術式。如果橈動脈被夾閉前后壓力變化較大，則提示單由尺動脈供血不夠充足，依然必須保存橈動脈，因而選取橈動脈-頭靜脈端側吻合術式，而橈動脈殘端壓力水平過低時為有效避免手部缺血，也應當保存患者的橈動脈而選取端側吻合術式。然而頭靜脈-橈動脈端側吻合雖然盡量避免了手部缺血，卻同時也減少靜脈分流，不能夠充分保證內瘺血流量，進而導致內瘺血流量過低的發生率增加。而且當橈動脈阻斷后壓力過低時，也可以引起內瘺處血液流量過低的發生。

當內瘺處的血流量過低發生時，血管由于血液對其產生的充盈壓力減小而發生彈性回縮，有報道稱血管擴張不足能夠顯著影響患者內瘺的通暢率［7］，而且血管壁的黏膜能夠發生粘連，進一步加重動靜脈內瘺的閉塞。同時在血流量不充足時，能夠引起血管的反復抽動進而導致血管壁損傷，循環血液中的血小板與裸露的內皮下成分發生粘附作用，而且經過粘附延伸以及聚集，進而形成瘺口血栓并導致通路閉塞。孫雪峰［8］也認為靜脈血管壁內皮的損傷，進一步導致靜脈內皮肥厚以及纖維化從而引起血管阻塞，是 MHD 患者內瘺閉塞的十分重要因素。此時內瘺處的血流量快速降低，血流速度緩慢、血液成分瘀積，組織發生缺氧和代謝變化，循環血液中的有形成分含量增加，血液的粘滯度提高，這進一步促進血栓的形成。因此可以初步斷定術時橈動脈阻斷后壓力過低可導致內瘺血栓形成。作者認為內瘺缺血對血管內膜的損害是一個循序漸進的不可逆的長期過程，而且血栓形成過程也是一個緩慢加重的過程，因而推斷橈動脈阻斷后壓力值能夠影響內瘺遠期通暢率。且有研究報道，在內瘺成熟后的使用過程中閉塞的發生主要和持續的低血壓水平等原因相關［ 9］。這進一步論證了我們的假設。

1 顧鄂.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理.實用臨床醫學，2008（6）： 107.

2 錢家麒. 關注血液透析中若干問題進一步提高血液透析水平. 中華腎臟病雜志， 2005， 21（2）： 63～64.

3 Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med，1966， 275（20）： 1089～1092.

4 National Kidney Foundtion. K-DOQI clinical practice guidelines for access： update 2000. A J Kidney Dis， 2001， 37（Suppl 1）： 137～181.

5 張怡玲， 趙久陽， 董振波. 血透患者內瘺失功的臨床分析. 透析與人工器官， 2010， 21（1）： 31～33.

6 米緒華， 唐萬欣， 付平， 等. 自體動靜脈內瘺早期失功及其影響因素的分析. 中國血液凈化， 2009， 8（7）： 365～368.

7 王玉柱.血液凈化血管通路發展史與展望.中國血液凈化，2004，3（7）：349～352.

8 孫雪峰， 周希靜. 維持性血液透析患者內瘺阻塞因素的探討.中華腎臟病雜志， 1998， 14（1）： 51.

9 張文賢，張訓.血液透析患者血管通路血栓形成影響因素的分析.中華腎臟病雜志， 2002， 18（3）： 221～222.

上海市衛生局基金（20124231）；上海市科學自然基金（13ZR1407200）

201700 復旦大學附屬中山醫院青浦分院腎內科
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