射頻 三氧 硬脊膜外置管聯(lián)合治療頸椎間盤突出癥療效觀察

賀娟敏 夏保志 孫劍 卓明群 王以友 黃良夫★

射頻 三氧 硬脊膜外置管聯(lián)合治療頸椎間盤突出癥療效觀察

賀娟敏 夏保志 孫劍 卓明群 王以友 黃良夫★

目的 觀察射頻熱凝多靶點消融聯(lián)合三氧、硬脊膜外神經(jīng)阻滯治療頸椎間盤突出癥的臨床療效及安全性。 方法 C形臂X線機(jī)檢測引導(dǎo)下采用頸前氣管鞘和頸血管鞘之間穿刺入路至靶點，行射頻、三氧（臭氧）、硬脊膜外阻滯聯(lián)合治療。結(jié)果 治療前后的VAS評分改善顯著，優(yōu)良率95.32%，總有效率98.52%。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療效果滿意。結(jié)論 射頻熱凝多靶點消融聯(lián)合三氧、硬脊膜外神經(jīng)阻滯治療頸椎間盤突出癥療效確切，安全性好，為不愿接受開放手術(shù)的患者提供了一種治療選擇。

頸椎間盤突出癥 射頻多靶點熱凝 三氧髓核溶解 硬脊膜外腔阻滯

頸椎間盤突出癥是指下位的椎間盤髓核突破松弛的纖維環(huán)甚至后縱韌帶，向后方壓迫脊髓或向后外側(cè)壓迫頸神經(jīng)根，最終產(chǎn)生相應(yīng)的局部疼痛癥狀及神經(jīng)根水腫癥狀。該病好發(fā)于30～50歲，好發(fā)節(jié)段依次為：C5/6、C6/7、C4/5。多是由于反復(fù)勞損或外傷所導(dǎo)致發(fā)病，是臨床上較為常見的脊柱疾病之一［1］。2013年1月至12月作者應(yīng)用射頻熱凝多靶點消融聯(lián)合三氧髓核氧化溶解及硬脊膜外神經(jīng)阻滯治療頸椎間盤突出癥患者219例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者219例，其中男128例，女91例；年齡26～75歲，平均45.15歲。病程1個月～3年，平均2.5年。所有患者均做CT或MRI檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)：頸肩、上肢酸脹疼痛麻木162例，頭暈、頭脹伴枕區(qū)疼痛、麻木46例，一側(cè)肢體或雙側(cè)肢體麻木無力 11例。單節(jié)段者55例、雙節(jié)段112例、多節(jié)段52例。

1.2 治療方法 患者仰臥于手術(shù)床上，肩下枕墊支撐，以增大相應(yīng)的椎間隙而有利于穿刺。根據(jù)術(shù)前確定的治療靶點及設(shè)計的穿刺途徑在C型臂X線機(jī)檢測引導(dǎo)下確定皮膚穿刺點并作標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，選用德國原裝進(jìn)口射頻熱凝套管針（簡稱射頻穿刺針）。根據(jù)不同體型選擇不同型號的射頻穿刺針，其型號為CC2335，規(guī)格為直徑0.7mm，長度50～120mm，裸露長度4～5mm。通過標(biāo)記點，用左手食指與中指分別推開氣管和頸動脈，穿刺針從鞘膜之間垂直進(jìn)入皮膚繼續(xù)進(jìn)針觸及骨質(zhì)感再將針向?qū)?cè)傾斜5～10°刺入靶點并經(jīng)C型臂X線機(jī)檢測證實穿刺針的位置與術(shù)前的設(shè)計靶點位置相符。打開射頻機(jī)，嚴(yán)格按操作規(guī)程，將與穿刺針相配套的電極針置入穿刺針內(nèi)此時與射頻機(jī)已連接，測試阻抗，儀器顯示阻抗在150～300歐姆（Ω）之間，用高頻1.0～2.0mA、低頻2.0～3.0mA的電生理刺激，患者無劇烈疼痛及上肢肌肉收縮現(xiàn)象，表明毀損區(qū)域內(nèi)無感覺神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)存在。依次用60℃、70℃、80℃行溫度測試60s。在測試過程中，通常可以復(fù)制出原有的癥狀。應(yīng)用75℃、80℃分別治療2個周期，每個周期100s。對橫徑較大的突出物應(yīng)設(shè)計≥3 個的靶點，每個靶點間的距離不＜3 mm。 射頻治療完畢隨即在操作的盤內(nèi)緩慢注射濃度為40～50μg/ml的三氧（臭氧）3～5ml，退出穿刺針，局部覆蓋無菌敷料，觀察10min無不良反應(yīng)，讓患者再改為側(cè)臥位，患側(cè)在下，定C6/7或C5/6間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，行硬脊膜外穿刺，穿刺針確達(dá)硬脊膜外腔后向頭端置管2～4cm，導(dǎo)管盡量接近病變節(jié)段，置管完畢連接5ml注射器回抽無血和腦脊液，從硬膜導(dǎo)管向硬脊膜外腔先注入抗炎鎮(zhèn)痛復(fù)合藥液3～5 ml（地塞米松5mg，0.75%羅派卡因5ml，生理鹽水稀釋至20ml，觀察5～10min后無異常反應(yīng)將剩余藥液全部緩慢推入。操作完畢，留置硬脊膜外腔導(dǎo)管，局部粘貼無菌敷料，固定導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入抗炎、鎮(zhèn)痛、及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。鎮(zhèn)痛泵復(fù)合液：耐樂150～200mg+得寶松1ml + 單唾液神經(jīng)節(jié)甘脂鈉20mg+生理鹽水100 ml。

2　 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后療效比較 按Macnab療效評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后優(yōu)良率95.32%，總有效率98.52%。術(shù)前VAS評分（8.66±0.52）分，術(shù)后7d（2.17±0.58）分、3個月（2.14±0.53）分、1年（2.03±0.52）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后各階段恢復(fù)情況。見表1、圖1、2。

表1 術(shù)后各階段恢復(fù)情況（n）

圖1 術(shù)前、術(shù)后CT

圖2 術(shù)前、術(shù)后MRI

2.2 不良反應(yīng) 4例患者術(shù)后并發(fā)輕微頭痛、頭暈等不適癥狀，經(jīng)臥床休息及靜脈補(bǔ)液后，癥狀均于＜2d消失。術(shù)前合并高血壓的患者，術(shù)中觀察血壓較術(shù)前略有升高，術(shù)后＜1h均恢復(fù)原有狀態(tài)。未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　 討論

射頻治療作用機(jī)制是利用射頻熱凝原理，電極在椎間盤內(nèi)形成射頻電場發(fā)揮作用。射頻消融技術(shù)治療頸椎間盤突出癥即通過消融電極在椎間盤中將射頻能量通過棒尖端的裸露部分發(fā)射，從而熱凝汽化部分椎間盤髓核組織。該技術(shù)既確保使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，又能保持髓核細(xì)胞的活力，使椎間盤髓核體積縮小，頸間盤為負(fù)壓狀態(tài)達(dá)到對椎間盤周圍組織神經(jīng)根、椎動脈、脊髓等減壓目的，以消除和緩解臨床癥狀，同時可使局部溫度在短時間內(nèi)增高，從而改善局部循環(huán)，使因疼痛而引起的肌肉痙攣得以緩解和改善［2］。射頻產(chǎn)生70℃～80℃的熱溫，使突出部位的髓核產(chǎn)生明顯的熱凝物理性體積收縮，病變部位的髓核回縮移位后，髓核與受壓神經(jīng)根的相對位置關(guān)系即能改變，壓力傳導(dǎo)即可消失，神經(jīng)根受壓引起的各類癥狀得以改善，熱凝效應(yīng)還有利于炎癥因子、致痛因子、竇錐神經(jīng)痛覺感受器的滅活和水腫的消除［3］。

三氧治療的主要作用機(jī)制：（1）強(qiáng)氧化作用：臭氧具有瞬間強(qiáng)氧化性，能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖大分子聚合物，注入突出的椎間盤髓核組織內(nèi)，可在短時間內(nèi)氧化髓核組織中的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓不能維持，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，使癥狀得以消除，達(dá)到治療目的［4］。（2）抗炎作用：可通過刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（ROS），刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子IL-1、IL-2、IL-8、IL-15、干擾素-α、刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放N0及血小板源性生長因子 （PDGF）等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用；對突出髓核引起的神經(jīng)根化學(xué)性炎癥及免疫性炎癥，具有消炎作用。

頸部硬脊膜外置管給藥其治療機(jī)機(jī)制：（1）低濃度局麻藥可迅速選擇性阻斷痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，解除血管及肌肉的反射性痙攣，從而阻斷“疼痛肌緊張或小血管平滑肌痙攣疼痛加劇”這一惡性循環(huán)；另外，由于局部血循環(huán)改善，可增加局部供氧及組織代謝，提高損傷組織的自愈能力［5］。（2）用小劑量糖皮質(zhì)激素可通過抑制磷脂酶A 2的活性，發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，可減輕神經(jīng)根的水腫及抑制纖維組織的增生和粘連的發(fā)生［6］。（3）單唾液四乙糖神經(jīng)節(jié)甘脂鈉、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥具有較好的營養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的作用。（4）硬脊膜外置管連續(xù)用藥可減少多次硬脊膜外穿刺給患者所帶來的痛苦和并發(fā)癥，同時又縮短治療周期。

對于脊髓型頸椎病、椎間盤突出物鈣化、椎管狹窄、明顯椎體上下緣骨質(zhì)增生、黃韌帶及后縱韌帶肥厚和鈣化的患者均為非本術(shù)式適應(yīng)證。本組療效較差的病例，多合并有突出物的鈣化，3例無效者均為突出物的鈣化、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生所致。根據(jù)臨床觀察，對合并有后縱韌帶鈣化、椎管后緣骨質(zhì)增生、重度黃韌帶肥厚或椎間隙狹窄、椎管狹窄及脊髓型頸椎病患者均系非適應(yīng)證。應(yīng)列入開放手術(shù)治療范圍。

1 鄭立亮.陳鎮(zhèn)浩痛癥的診斷與治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.197～198.

2 劉雄文，黎慶初，蔣寧茂. CT引導(dǎo)下射頻消融髓核成形術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病 . 脊柱外科雜志 ， 2006， 4（3）：172～173.

3 譚龍旺，楊利學(xué)，孫智平.CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療頸椎間盤突出癥療效觀察 . 中國中醫(yī)骨傷科雜志 ，2009，17（9）：21～22.

4 王曉寧，侯樹勛，吳聞文，等.射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥初步報告.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（2）： 99～101.

5 張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué).石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：8 59～860.

6 楊維琦，李世和，王宏邦，等.磷脂酶A2活性異常升高可能是腰椎間盤突出癥疼痛重要原因.頸腰痛雜志，2000，21（3）：192～194.

Objective To explore the multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block for the treatment of herniation ofcervical disc. Methods The spot between the Anterior Cervical tracheal sheath and the Carotid sheath was used for the puncture approach for the treating target udner the C arm X ray. Multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block were applied. Results The VAS score improved signifi cantly after the treatment， the excellent rate was 95.32%，total effective rate was 98.52%. No severe complications occurred， the clinical effects were satisfactory. Conclusions The multi-target radiofrequency thermocoagulatlon combined with ozone injection and epidural block are safe and effective for the treatment of herniation ofcervical disc， which provides another option for those patients who are reluctant to undergo open surgeries.

Cervical intervertebral disc herniation Radio frequency target thermal condensation Three oxygen dissolution of nucleus pulposus Epidural anesthesia

310003 杭州江城骨科醫(yī)院
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1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用頸托制動，臥床4～6h，避免頭暈、頭痛等低顱壓癥狀的出現(xiàn)，嚴(yán)密觀察患者的癥狀、體征的改善情況，及時觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)并遵循微創(chuàng)護(hù)理常規(guī)。＜2周避免頸部過早運(yùn)動，硬脊膜外導(dǎo)管保留一般為5～7d。首次泵內(nèi)藥液約48h完畢，再根據(jù)臨床癥狀酌情加減用藥，連續(xù)配藥泵入。根據(jù)恢復(fù)情況5～7d拔出導(dǎo)管。

1.4 療效評價 按Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)和視覺模擬評分法（VAS），對比患者手術(shù)前后及隨訪時療效評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s），用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。