脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)下重癥胰腺炎補(bǔ)液的臨床效果評(píng)價(jià)

符兆胤 黃克剛 陳帥 李崢

脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)下重癥胰腺炎補(bǔ)液的臨床效果評(píng)價(jià)

符兆胤 黃克剛 陳帥 李崢

目的 探討脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)下重癥胰腺炎補(bǔ)液的臨床效果評(píng)價(jià)。方法 選取2013年1月至2015年1月重癥胰腺炎患者80例，根據(jù)患者及其家屬是否同意行PICCO監(jiān)測(cè)分為兩組，觀察組48例行PICCO監(jiān)測(cè)下輸液，對(duì)照組32例留置中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管輸液。觀察兩組患者輸入液體量、動(dòng)脈血壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、ScvO2、PaO2/FiO2、全心舒張末期容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW）、全心舒張末期容積（GEDV）、每搏量變異（SVV）等指標(biāo)變化情況。結(jié)果 經(jīng)過(guò)6h補(bǔ)液后，兩組患者M(jìn)AP、CVP、ScvO2等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者輸入液體量少于對(duì)照組，觀察組PaO2/FiO2大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者入院時(shí)、治療后24h、7d的GEDV和EVLW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7d的ITBV和SVV比入院時(shí)、治療后24h降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、28d病死率等均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)下重癥胰腺炎補(bǔ)液可以減少補(bǔ)液量，降低肺水腫發(fā)生率，減少ICU入住時(shí)間，降低病死率。

脈搏輪廓心輸出量 重癥胰腺炎 補(bǔ)液 臨床效果

重癥胰腺炎具有發(fā)病快、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死病率高，是當(dāng)前臨床工作的難點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)［1］。重癥胰腺炎的患者伴有休克表現(xiàn)，如何維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是治療的首要任務(wù)。脈搏輪廓心輸出量（PICCO）監(jiān)測(cè)儀是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的工具［2］。PICCO的容量性指標(biāo)全心舒張末期容積（GEDV）和血管外肺水（EVLW）可以準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷的變化，為指導(dǎo)治療重癥胰腺炎提供可靠的依據(jù)。作者應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)下給予重癥胰腺炎患者補(bǔ)液，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年1月本院治療的重癥胰腺炎患者80例，其中男43例，女37例；平均年齡（52.4±11.6）歲。平均病程（4.5±1.8）周。所有重癥胰腺炎患者均符合2013年修訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中重癥胰腺炎的診斷［3］。根據(jù)患者及其家屬是否同意行PICCO監(jiān)測(cè)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例行PICCO監(jiān)測(cè)，其中男27例，女21例；平均年齡（52.3±11.7）。對(duì)照組32例留置中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管，其中男17例，女15例；平均年齡（52.5±11.6）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，性別不限。（2）符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）簽署知情同意書(shū)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤。（2）合并嚴(yán)重心腎功能障礙。（3）近期使用激素或抗生素治療。（4）有精神病既往史。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。本項(xiàng)目經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者入院資料比較（±s）

表1 兩組患者入院資料比較（±s）

PaO2/FiO2（mmHg）觀察組　48　27/21　52.5±11.6 56.8±11.54 97.9±13.6　8.4±4.7　61.1±4.6　141.5±35.0對(duì)照組　32　17/15　52.3±11.7　57.7±12.5　99.5±11.1　8.3±3.7　60.7±4.9　142.9±30.8 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05組別　n　　性別（男/女）年齡（歲）AMP （mmHg）HR（次/min）CVP （cmH2O）ScvO2（%）

1.2 方法 （1）對(duì)照組：留置中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）的變化指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液治療，使患者CVP維持在8～12mmHg，如CVP＜8mmHg，積極補(bǔ)液；CVP＞12mmHg，限制補(bǔ)液。按照目標(biāo)指導(dǎo)性治療的策略，＜6h完成：（1）中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg。（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。（3）尿量≥0.5ml/ （kg·h）。（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%。上述達(dá)標(biāo)后維持中心靜脈壓8～12mmHg。（2）觀察組：脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)儀由德國(guó)PULSION公司生產(chǎn)，主要操作方法：經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路，通過(guò)三通將注射器及心輸出量（CO）模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動(dòng)脈處置動(dòng)脈專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，分別與CO模塊、接口導(dǎo)線，通過(guò)壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。測(cè)量開(kāi)始從中心靜脈注入一定量的生理鹽水（2℃～15℃），10ml/次，勻速，4s內(nèi)注射完畢，經(jīng)上腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈-肺靜脈-左心房-左心室-升主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈-股動(dòng)脈-PICCO導(dǎo)管接收端。做 3 次溫度稀釋心排血量測(cè)定。按照監(jiān)護(hù)儀屏幕提示操作，可以將整個(gè)熱稀釋過(guò)程繪制成熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出基本參數(shù)，然后結(jié)合PICCO導(dǎo)管測(cè)股動(dòng)脈壓力波形，獲得重要臨床參數(shù)。結(jié)合SVV指標(biāo)指導(dǎo)液體治療，SVV≥10%給予快速補(bǔ)充液體，SVV＜10%，緩慢增加液體量，使平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者入院時(shí)、入院6h、入院24h 的HR、MAP；CVP；ScvO2；PaO2；FiO2；6h復(fù)蘇液體量和24h復(fù)蘇液體量。觀察患者入院時(shí)、入院6h、12h、24h的GEDV、EVLW、ITBV和SVV變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 兩組患者治療6h、24h各指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療6h、12h各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療6h、12h各指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

PaO2/FiO2（mmHg）觀察組　48　6h　905.9±270.6*　88.3±15.6　9.9±2.1　77.7±6.5　130.5±24.1* 48　24h　4510.1±1440.3*　88.8±15.8　10.37±2.4　77.3±8.1　124.3±25.0*對(duì)照組　32　6h　959.3±475.6　90.4±21.5　10.2±2.6　76.5±8.7　128.6±19.6 32　24h　5035.2±1120.9　91.2±21.4　10.7±2.4　76.8±8.4　120.1±16.6組別　n時(shí)間　　輸入液體量（ml）MAP （mmHg）CVP （cmH2O）ScvO2（%）

2.2 觀察組PICCO指標(biāo)變化情況 見(jiàn)表3。

表3 觀察組PICCO指標(biāo)變化情況（±s）

表3 觀察組PICCO指標(biāo)變化情況（±s）

注：與入院時(shí)、治療24h比較，*P＜0.05； 與入院時(shí)比較，#P＜0.05

時(shí)間　n　ITBV（ml/m2）　GEDV（ml/m2）　SVV（%）　EVLW（ml/kg）入院時(shí)　48　738.6±166.4　643.8±196.4　26.1±3.6　5.9±1.3治療24h　48　934.6±152.7　766.2±165.8　12.1±2.5　6.4±2.1治療7d　48　1084.5±219.6*　783.6±96.5　9.8±2.6#　7.3±2.2

2.3 兩組患者主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　n　　血管活性藥物使用時(shí)間（h）　入住ICU天數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 28d病死率（%）觀察組　48　72.5±21.4*　7.4±3.3*　6.2±3.4*　16.3*對(duì)照組　32　84.2±32.5　9.6±3.7　8.6±3.2　6.2

3　 討論

重癥胰腺炎病程進(jìn)展快，病死率達(dá)5.7%～14%，早期積極開(kāi)展復(fù)蘇治療是重癥胰腺炎治療的重要措施，重癥胰腺炎引起血管通透性增加，造成大量液體流向血管周圍組織間隙、胸腹腔、腸腔等第三方間隙，丟失的液體體積可達(dá)血容量的20%～30%［3］。此外，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管容量明顯增加，使有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，造成機(jī)體重要器官如大腦、心臟等供血供氧不足。因此，早期積極的液體復(fù)蘇治療顯得非常重要，準(zhǔn)確判斷患者的血容量狀態(tài)是容量復(fù)蘇的前提條件，以往主要通過(guò)對(duì)血壓、心率、尿量及末梢灌注的情況判斷患者血容量狀態(tài)，缺乏客觀、直觀的參考指標(biāo)，僅憑經(jīng)驗(yàn)治療，缺乏量化指標(biāo)［4，5］。PICCO監(jiān)測(cè)儀主要原理是利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)患者不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量（CO），并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積獲得連續(xù)的心輸出量（PICCO）。近年來(lái)PICCO廣泛應(yīng)用于急危重病監(jiān)測(cè)中，取得較好的應(yīng)用效果［6］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者與對(duì)照組患者在入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)6h治療后觀察組患者補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組患者，觀察組PaO2/FiO2高于對(duì)照組。大量研究表明，ITBV是一個(gè)可重復(fù)、敏感、能準(zhǔn)確評(píng)估擴(kuò)容效能的心臟前負(fù)荷指標(biāo)，比CVP更敏感。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者治療后7d的ITBV比入院時(shí)、治療后24h升高，表明ITBV較敏感。SVV是PICCO中監(jiān)測(cè)患者液體反應(yīng)性的指標(biāo)，在補(bǔ)液過(guò)程中使用SVV進(jìn)行調(diào)整［7］。觀察組補(bǔ)液體積小于對(duì)照組，提示應(yīng)用SVV指導(dǎo)補(bǔ)液，在一定程度上可以避免過(guò)度輸液，降低患者肺水腫及并發(fā)癥的發(fā)生率。在PICCO監(jiān)測(cè)過(guò)程中作者對(duì)EVLWI和GEDV進(jìn)行觀察，這2個(gè)指標(biāo)在入院時(shí)、治療后24h、7d變化不大。EVLWI是監(jiān)測(cè)肺水腫的較好指標(biāo)，本資料中觀察組患者補(bǔ)液均未出現(xiàn)過(guò)度，因此，該指標(biāo)變化無(wú)明顯差異。肺水腫監(jiān)測(cè)以往主要憑借X線評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，而PICCO可以直接通過(guò)監(jiān)護(hù)儀讀取EVLW值，準(zhǔn)確判斷患者肺水腫情況［8］。GEDV是一項(xiàng)反映心臟前負(fù)荷并預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的指標(biāo)，Michard 等［9］在膿毒性休克患者中發(fā)現(xiàn) GEDV與ITBV較CVP更實(shí)際反映心臟前負(fù)荷的變化。Mahajan等［10］亦在小兒先天性心臟病患者中證明 GEDV與ITBV能較好地預(yù)測(cè)前負(fù)荷。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者的GEDV在入院時(shí)、治療后24h、7d無(wú)明顯變化，表明患者補(bǔ)液過(guò)程中血容量變化穩(wěn)定。此外，觀察組血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU天數(shù)、機(jī)械肺通氣時(shí)間、28d病死率等均明顯低于對(duì)照組，表明PICCO能減少血管活性藥物使用時(shí)間，減少ICU入住時(shí)間和機(jī)械肺通氣時(shí)間，降低病死率。

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10 Mahajan A， Shabanie A， Turner J， et al. Pulse contour analysis forcardiac output monitoring in cardiac surgery for congenital heart disease. Anesth Analg， 2003， 97： 1283～1288.

Objective To study the clinical effect of the pulse contour output monitoring under the guidance of the monitoring of the cardiac output of severe acute. Methods A total of 80 cases of patients with severe acute pancreatitis （SAP） in January 2013 to 2015 years January in our hospital inpatient treatment，according to the patients and their families agree，PiCCO monitoring is divided into the observation group and the control group，the observation group was treated with PiCCO monitoring，a total of 48 cases，control group indwelling central venous，a total of 32 cases. Observe two groups of patients with input quantity of liquid，arterial blood pressure （map），central venous pressure （CVP），ScvO2，PaO2/ FiO2，heart end diastolic volume （GEDV），end diastolic volume （GEDV），vascular lung water EVLW，heart diastole，stroke volume variation （SVV） indicators of changes. Results After 6h after rehydration，compared two groups of patients with MAP，CVP，ScvO2，the difference was not statistically signifi cant （P＞0.05），patients in the observation group received liquid volume less than the control group，PaO2/FiO2in the observation group than the control group，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）； the observation group patients after treatment，24h，7d，GEDV and EVLW have little difference，the difference was not statistically signifi cant （P＞0.05）； after the treatment of 7d ITBV and SVV 24h after treatment，the admission ratio decreased，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）； the observation group use of vasoactive drugs，time duration of ICU，Mechanical ventilation time，the 28 day mortality rate were signifi cantly lower than the control group，the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Conclusion Pulse contour cardiac output monitoring in severe acute pancreatitis rehydration can reduce the amount of fl uid infusion liquid，reduce the incidence of pulmonary edema and reduce the time of ICU stay and decrease the mortality rate.

Pulse contour output Severe pancreatitis Fluid replacement Clinical effect

單位：535000 廣西欽州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科