關節鏡治療痛風性膝關節炎的中長期療效觀察

龍樹明 吳權

關節鏡治療痛風性膝關節炎的中長期療效觀察

龍樹明 吳權

目的 觀察關節鏡治療痛風性膝關節炎的中長期的療效。方法 痛風性膝關節炎患者36例，在關節鏡下多點取病變組織做病理檢查，將炎性增厚的滑膜和尿酸鹽結晶盡可能清除，徹底沖洗。術后觀察手術療效，常規服用治療痛風的藥物。結果 34例獲隨訪，時間60～72個月，膝關節腫脹、疼痛明顯減輕，功能改善明顯，膝關節百分評分系統（HHS）評分由術前（43±8.3）分到末次隨訪時提高至（90±4.6）分，療效評定：優19例，良15例。結論 以膝關節為主發病的急性痛風性關節炎應用關節鏡技術具有重要的診斷與治療價值，中長期隨訪療效滿意。

關節鏡 痛風性關節炎 膝關節

2007年5月至2009年6月本院行關節鏡下清理治療膝關節痛風性關節炎36例，其中34例進行長期隨訪。術后配合藥物治療，取得較好的治療效果，報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，2例失訪，隨訪34例中男30例，女4例；年齡35～ 71歲，平均年齡（47±9）歲，首次發病12例，2～5次發病22例，平均病程（4±1.3）年。其中合并第1跖趾關節發病27例，踝關節發病1例，單純膝關節發病6例。左膝16例、右膝l8例。術前血尿酸319～696μmol/L，ESR 8～46 mm/h。術前膝關節屈曲（80° ～120° ）。采用美國風濕病學會（1997年）診斷標準［1］。排除急性滑膜炎、化膿性關節炎、骨性關節炎、類風濕性關節炎等。

1.2 手術方法 麻醉成功后，常規消毒鋪巾連接關節鏡系統，取膝關節前內和前外切口約0.5cm行關節鏡檢查治療，膝關節后側清理時再做后內、后外切口，進入關節腔后先取沉積物和滑膜組織送病理檢查，再行滑膜、尿酸鹽結晶組織的清理沖洗，半月板有損傷的予修整或部分切除，軟骨剝脫予去除，關節面不平進行打磨，清除后射頻汽化器止血。

1.3 術后處理 術后常規使用非甾體類消炎止痛藥和通滯蘇潤江膠囊5粒口服，2次/d，2d后開始主動伸屈膝關節功能鍛煉，＜1周屈膝＞90°，同時要求膝關節完全伸直，必要時術后予沙袋膝關節前側壓迫，使膝關節完全伸直。術后膝關節有明顯積液，浮髕試驗陽性者穿刺抽液后加壓包扎。

2　 結果

2.1 關節鏡觀察情況 術中見大量的尿酸鹽樣結晶漂浮于關節內，片狀或成堆的白色結晶沉積在滑膜、軟骨、半月板表面，術中診斷為痛風性關節炎［2］，術后病理檢查確診為痛風性關節炎。見圖1。

圖1 關節鏡下圖片

2.2 隨訪情況 術后5～7d出院，1例術后2d換藥見患膝腫脹明顯浮髕試驗陽性，行關節穿刺抽液后加壓包扎，腫痛緩解，無關節感染、血管神經損傷等并發癥發生。34例獲隨訪，隨訪時間60～ 72個月，術后1周術膝腫脹較術前輕度減輕，2～6周后減輕或消失；術后2周膝關節屈曲均恢復＞1l0°，膝關節伸直無受限，6個月后平均（130±5）°。HSS評分［3］，由術前（43±8.3）分提高至末次隨訪時（90±4.6）分，療效評定：優19例（＞85分）、良15例（70～84分），關節鏡下清理治療后的膝關節痛風未再次發作。

3　 討論

3.1 關節鏡在痛風性膝關節炎診斷方面的價值 典型的痛風發作，多以第一跖趾關節為好發部位，臨床診斷依賴血尿酸的測定及CT檢查排除其它關節器質性病變后可確診，但有部分患者起始發病不在第一跖趾關節或急性發作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難。單純膝關節的紅、腫、熱、痛，伴膝關節腔有大量積液易誤診為急性滑膜炎，伴有關節液白細胞計數增高明顯，容易誤診為化膿性關節炎［4，5］。本組4例門診以急性滑膜炎入院，1例以膝關節感染入院，1例以色素絨毛結節性滑膜炎入院；個別慢性膝關節痛風性關節炎同時累及手的掌指關節、近端指間關節，而被診斷為類風濕性關節炎；老年人的痛風急性發作有時癥狀不典型而誤診為膝關節骨性關節炎。關節鏡檢查能清晰觀察到尿酸鹽結晶有利于診斷。本組病例術中均見大量的尿酸鹽結晶，可以作為診斷依據之一。

3.2 關節鏡在痛風性膝關節炎治療方面的優勢 關節鏡下能顯露膝關節的各個間隙，在刨刀、射頻汽化器等工具幫助下，能清理去除絕大部分的尿酸鹽結晶及炎性增生組織，同時大量生理鹽水的灌注吸引器的吸引能帶走關節腔內大量的炎性分泌物，改變關節內的內環境。患者術后疼痛腫脹等癥狀迅速緩解，可為關節鏡手術治療直接的相關性。關節鏡在清理尿酸結晶、炎癥介質方面具有創傷小、刮除徹底、術后并發癥少、患者易于接受、可重復操作等優點。

3.3 痛風性膝關節炎關節鏡手術注意事項 關節鏡手術的目的是診斷及清除炎癥物質，不是徹底清除所有尿酸結晶，因而對于病變的滑膜及尿酸鹽結晶清除雖然十分必要，但對于關節軟骨、半月板、交叉韌帶上附著的尿酸鹽結晶試行盡可能刮除，切勿強行清除導致交叉韌帶斷裂、半月板損傷撕裂、軟骨損傷剝脫等，必要時為防止出現嚴重并發癥應放棄清除［6］；關節鏡手術不能替代術后系統的內科治療及合理的飲食控制，適量的運動等。

本組病例關節鏡術后進行較長時間隨訪，取得較好的中長期療效，HSS評分明顯提高，無明顯的復發，可能與術中比較徹底的清除尿酸結晶及炎性的滑膜組織有關。

1 李兆申.內科學理論與技術新進展.上海：第二軍醫大學出版社，2001：789～795.

2 張羽飛，王大正，王福生，等.急性膝關節痛風性關節炎關節鏡下診斷與治療.中國矯形外科雜志，2006，14（9）：673～673.

3 呂厚山.人工關節外科學.北京：科學技術出版社，2001：347～347.

4 康強軍，張衛平，劉廣煉，等.痛風性膝關節炎誤診為化膿性關節炎.臨床誤診誤治，2008，21（10）：44～45.

5 劉鵬，觀美華，高利霞，等.痛風性關節炎誤診為化膿性關節炎分析.按摩與康復醫學，2012，28（3）：62～62.

6 沈萬祥，王路，婁偉剛，等.關節鏡下清理術治療膝關節痛風性關節炎.廣東醫學，2005，26 （7）：1018～1018.

Objective To observe the curative effect of arthroscopic treatment of gouty arthritis of knee joint in the long term. Methods 36 cases of gouty arthritis of the knee in patients with knee arthro- scopy，more harvested for histopathological examination，the infl am- matory thickening of the synovium and urate crystals as much as possible to remove，rinse thoroughly. To observe the curative effect after operation，taking medication to treatgout routine. Results 34 cases were followed up for 60～72 months，time，knee joint swelling，pain signifi cantly reduced，signifi cantly improve knee joint function scoring system，% （HHS） score from preoperative 10 to 58（43±8.3）points to the last follow-uptime was increased to 80 ～ 98 （90±4.6）% and the curative effect evaluation： excellent in 19 cases，good in 15 cases. Conclusion has important value in diagnosis and treatment of acute gouty arthritis of knee joint with the onset of arthritis，arthroscopy，treatment with long-term follow-up.

Arthroscopy Arthritis Gout Knee joint

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