糖化血紅蛋白與急性心肌梗死患者心功能的相關性研究

尹璐 楊向軍★

糖化血紅蛋白與急性心肌梗死患者心功能的相關性研究

尹璐 楊向軍★

目的 探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后心功能的相關性 方法 2014年1月至2015年6月發(fā)病時間＜12h因AMI行PCI的患者77例，根據(jù)入院時HbA1c水平分為控制組（A組）43例（HbA1c＜6.5%）和升高組（B組）34例（HbA1c≥6.5%），對比分析兩組患者心功能的差異。結果 兩組糖尿病患者比例、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨著HbA1c水平升高，EF值越低。HbA1c水平與EF、EDV、EDT顯著相關。（r=-0.267，P＜0.05；r=0.313，P＜0.01；r=-0.283，P＜0.05）。結論 隨著HbA1c水平的升高，AMI患者心功能越差，應重視HbA1c在AMI預后中的作用，早期干預，控制血糖。

急性心肌梗死 冠脈成形術 糖化血紅蛋白 糖基化 心功能

急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率、病死率逐漸增高，隨著再灌注心肌治療的應用和發(fā)展，明顯降低病死率，但幸存患者的各種并發(fā)癥特別是心功能不全日漸增多，嚴重影響患者的生活質量和遠期預后。2型糖尿病是冠心病的等危癥［1］。糖化血紅蛋白（HbAlc）反映檢測前8～12周的平均血糖水平，是判斷血糖控制水平的金標準，國內外研究顯示急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）后左心室收縮、舒張功能與HbA1c存在相關性［2，3］。本文回顧性分析77例STEMI患者臨床資料，探討急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后STEMI患者左心室功能與HbAlc水平的相關性。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年6月本院心內科收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者77例，均符合STEMI診斷標準，發(fā)病時間＜12h，均接受急診介入治療（PCI），男64例，女13例；年齡28～88歲，平均年齡58.43 歲。根據(jù)HbA1c水平將患者分為2組，A 組43例，HbA1c＜6.5%，B組34例，HbA1c≥6.5%。術后所有患者均給予抗凝、抑制血小板聚集、ACEI 或ARB、他汀類、硝酸脂類，部分患者予β受體阻滯劑治療。記錄兩組患者性別、年齡、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸等各項指標。排除標準：（1）既往有心肌梗死病史。（2）不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死。（3）既往有心臟收縮舒張功能異常。（4）心臟瓣膜病史。（5）影響HbA1c的疾病史，如慢性肝病、脾切除史、甲狀腺功能亢進等。

1.2 方法 （1）標本收集與測定：入院次日清晨抽取空腹靜脈血，在全自動糖化血紅蛋白儀上高效液相色譜法測定HbA1c。均在發(fā)病＜12h經(jīng)橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影，冠脈造影由心內科專業(yè)醫(yī)師按Judkins法完成，冠狀動脈狹窄程度的判斷采用國際統(tǒng)一直徑法表示，管腔直徑狹窄≥50%診斷冠心病。確定梗死相關動脈并對其行PCI術。病變血管范圍：根據(jù)冠脈三支主要血管即LAD、LCX、RCA狹窄≥50%的支數(shù)分為單支、雙支、三支血管病變，大的分支血管對角支、鈍緣支、右室支分別記入LAD、LCX、RCA。左干（LM）受累狹窄＞50%記為雙支病變。≥2支病變即為多支病變。采用Gensini［4］評分標準對冠狀動脈狹窄程度進行評分，獲得冠脈狹窄程度積分。（2）心臟超聲結果測定：所有被研究者入院5～7d行心臟超聲檢查，檢查患者取左側臥位，以左心長軸切面測定左心室舒張末期內徑（EDV）、左室收縮未期內徑（ESV）。在心尖四腔位連續(xù)測定二尖瓣口的脈沖波式流速，記錄左室射血分數(shù)（LVEF）、E峰流速（E）、A峰峰值流速（A）、及E峰減速時間（EDT），組織多普勒在心尖4腔切面的二尖瓣環(huán)側壁測量心肌早期舒張的峰值速度Ea，計算E/Ea。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件。計量資料采用（±s）表示，用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗法。兩變量間相關分析采用Spearman 相關性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

項目　A組　B組　P值例數(shù)　43　34年齡（歲）　58.42±14.67　58.44±11.86　0.994男性［n（%）］　37（86）　27（79）　0.440高血壓［n（%）］　26（60）　22（65）　0.703糖尿病［n（%）］ 　2（5）　31（91）　0.000＜0.01吸煙［n（%）］　34（79）　26（76）　0.785 SBP（mmHg）　125.79±18.97　124.74±23.69　0.829 DBP（mmHg）　77.37±12.11　77.32±16.34　0.988 FPG（mmol/L）　6.03±1.30　11.87±3.92　0.000＜0.01 HbA1c 　5.70±0.43　8.98±1.80　0.000＜0.01 CK-MB（U/L）　175.75±146.96　225.61±190.50　0.257 Tn-I（ng/ml）　44.60±26.04　47.35±28.83　0.690 HsC-RP（mg/L）　8.17±4.85　9.64±4.76　0.185 TC（mmol/L）　4.71±1.27　4.98±1.23　0.353 TG（mmol/L）　1.61±1.51　1.89±1.05　0.363 HDL-C（mmol/L）　1.13±0.26　1.07±0.28　0.338 LDL-C（mmol/L）　3.02±1.02　3.20±0.88　0.399 UA（umol/L）　355.67±92.20　347.50±141.09　0.760 Cr-S（umol/l）　75.91±23.87　73.65±29.73　0.712前壁梗死［n（%）］　35（81）　24（71）　0.291 Gensini評分　51.42±27.25　56.63±28.58　0.417梗死相關血管［n（%）］前降支（LAD）　34（79）　23（68）　　＞0.05回旋支（LCX）　3 （7）　5（15）　　＞0.05右冠脈（RCA）　6 （14）　6（18）　　＞0.05病變血管支數(shù)［n（%）］單支病變　29 （67）　18 （53）　　＞0.05雙支病變　6 （14）　12 （35）　　＞0.05三支病變　8 （19）　4 （12）　　＞0.05

2.2 兩組患者心功能比較 見表2。

表2 兩組患者心功能比較（±s）

表2 兩組患者心功能比較（±s）

項目　A組（43例）　B組（34例）　P值EDV（mm）　50.14±7.04　53.15±5.33　0.042＜0.05 ESV（mm）　37.58±7.83　39.18±6.53　0.343 E/Ea　11.00±3.78　12.31±4.69　0.181 EDT（ms）　209.09±43.93　197.03±60.28　0.313 EF 　0.55±0.11　0.50±0.11　0.042＜0.05

2.3 HbA1c與心功能指標的相關性分析 HbA1c與EF成負相關（r= -0.267，P=0.019＜0.05）HbA1c與EDV成正相關（r=0.313，P=0.006＜0.01），HbA1c與EDT成負相關（r=-0.283，P=0.013＜0.05），與E/Ea、ESV無相關性。

3　 討論

STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上繼發(fā)血栓形成，導致冠狀動脈血流急劇減少和中斷，使相應供血區(qū)域心肌缺血壞死。其治療的關鍵是冠狀動脈血運再通，恢復缺血心肌血供，迅速挽救瀕死心肌，減小梗死面積，改善預后。但即使有效的開通血管，仍可能發(fā)生各種心血管不良事件，其中左心功能不全為心血管不良事件發(fā)生的獨立危險因素［5，6］。多項臨床研究表明，HbAlc 升高是影響AMI 患者住院期間并發(fā)心力衰竭及死亡的獨立危險因素［7］。糖化血紅蛋白是血紅蛋白Hb 分子上的N-末端纈氨酸以及α 鏈和β鏈的賴氨酸殘基與包括葡萄糖在內的糖類經(jīng)過持續(xù)且不可逆地非酶促糖基化反應生成的產(chǎn)物。其不受即刻血糖的影響，可穩(wěn)定的反映2～3個月的血糖控制情況。

影響心肌梗死后左心室功能的因素較多，包括年齡、血壓、心肌梗死類型、梗死相關血管等，本資料中，兩組患者在臨床基本資料方面差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩組心功能的不同與其HbAlc水平不同相關。本資料中患者心臟功能的評價采用心臟超聲檢查，其中二尖瓣峰值血流速度E與心肌舒張速度峰值Ea的比值（E/Ea）與左房壓明顯相關，E波減速時間EDT可評估左室僵硬度，E/Ea、EDT都可反映充盈受阻。當EDT＜140ms是限制性充盈障礙的特征性指標，是心功能受損的嚴重階段。目前研究認為，糖化血紅蛋白的形成是心功能受損的重要原因之一，糖基化產(chǎn)物的形成可使心肌間質纖維化、心室僵硬度增加，心室順應性下降，引起限制性充盈，左房壓增高。本資料中也顯示HbA1c升高組的EF值較低，表明心肌收縮能力下降；EDT值減低，但差異無統(tǒng)計學意義，表明心室充盈受損，且HbA1c與EF、EDT成負相關。

本資料表明AMI急診介入術后早期左室功能障礙與HbA1c水平增高相關。長期高血糖對AMI患者心功能影響機制目前多考慮通過介導氧化應激的產(chǎn)物、激活蛋白激酶c系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及糖基化終末產(chǎn)物等途徑導致糖尿病心肌病變，促進心臟重構等。具體機制可能是：（1）心肌間質膠原蛋白的交聯(lián)及糖基化使心肌僵硬度增加、順應性下降，從而影響心肌舒張功能［8］。（2）激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，是組織的血管緊張素原、血管緊張素Ⅱ表達增強和血管緊張素Ⅱ 1型受體上調，導致心室重構與心功能損害［9，10］。（3）通過促進缺血心肌鈣超載、增強氧化應激、影響一氧化氮的合成，導致心肌進一步損害和功能障礙［11，12］。（4）胰島素抵抗及兒茶酚胺增多，可影響缺血心肌對糖的攝取、促進脂解增加循環(huán)中游離脂肪酸的濃度，后者可抑制氧化，并且對缺血心肌有毒性作用，從而增強膜損傷，產(chǎn)生心律失常，削弱心肌收縮性［13］。（5）晚期糖基化終產(chǎn)物可激活細胞內轉錄因子核因子Kappa B（NF-kB），使心臟肌鈣蛋白重鏈基因表達異常［14］，影響心肌收縮。（6）糖代謝異常的患者冠脈病變多為多支、彌漫型病變，完全閉塞性病變多見，側支循環(huán)建立較差，也是心功能明顯降低的可能原因。

綜上所述，HbAlc水平增高的患者發(fā)生心肌梗死后LVEF明顯降低，表明糖化血紅蛋白升高可能影響AMI患者PCI術后心功能，故積極控制血糖，對于改善患者AMI后的心功能有著重要的臨床意義。

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Objective To investigate the relationship between HbA1c and heart function in patients with acute myocardial infarction （AMI）who undergoing percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods Choose from January 2014 to June 2015，77 AMI patients undergoing PCI were enrolled in this study. According to the level of HbA1c，the patients were divided into control HbA1c grope （HbA1c＜6.5%） and high group （HbA1c ≥6.5），then the heart function were analyzed. Results The ratio between the two groups，diabetics，F(xiàn)PG，HbA1c levels were signifi cantly different.（P＜0.05）. With the increase of HbA1c levels，the value of EF was lower. HbA1c levels and EF，EDV，EDT were signifi cantly correlated.（r=-0.267，P＜0.05；r=0.313，P＜0.01；r=-0.283，P＜0.05）.Conclusion With the increase of HbA1c levels，heart function in AMI patients with PCI were worse.HbA1c may be a useful indicator for the early intervention of AMI and blood sugar control.

Acute myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Hemoglobin A1c Glycosylated Heart function.

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科
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