Lp-PLA2對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳杰民 蘭軍★ 涂昌 劉瑞杰

Lp-PLA2對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳杰民 蘭軍★ 涂昌 劉瑞杰

目的 探討脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的價(jià)值。方法 冠狀動(dòng)脈介入治療的患者200例，術(shù)前檢測(cè)Lp-PLA2水平，根據(jù)結(jié)果將患者分為觀察組119例（Lp-PLA2≥200ng/ml）和對(duì)照組81例（Lp-PLA2＜200ng/ml）。兩組患者均給予冠心?、蚣?jí)預(yù)防治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，比較兩組患者再狹窄和主要心腦血管事件的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組［（278.6±68.3）vs（178.2±36.8）ng/ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過1年隨訪，與對(duì)照組比較，觀察組的再狹窄、死亡、非致死心肌梗死、非致死腦卒中比例明顯升高［（9.24%vs6.17%），（5.88%vs3.70%），（4.20%vs2.47%），（5.04%vs3.70%）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 Lp-PLA2升高提示再狹窄和主要心腦血管事件增加，術(shù)前檢測(cè)Lp-PLA2有預(yù)測(cè)價(jià)值。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 再狹窄 冠狀動(dòng)脈介入治療

冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后再狹窄嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。炎癥反應(yīng)是再狹窄發(fā)生機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，通過檢測(cè)炎癥標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)再狹窄極具潛力［1］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是心血管的炎癥標(biāo)志物，Lp-PLA2升高提示心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［2，3］，但是否增加再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。本資料通過檢測(cè)冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)前Lp-PLA2的水平，觀察不同水平的患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的情況，探討Lp-PLA2預(yù)測(cè)再狹窄的價(jià)值。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2014年5月本院心血管內(nèi)科住院并確診的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者200例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，并有冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證（＞1支冠狀動(dòng)脈管徑狹窄＞75%），無(wú)介入手術(shù)的禁忌證。冠狀動(dòng)脈介入前空腹12 h抽取4 ml靜脈血應(yīng)用散射比濁法測(cè)定術(shù)前Lp-PLA2水平（試劑由南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)） 。Lp-PLA2≥200ng/ml納入觀察組，其余患者為對(duì)照組。排除感染、腫瘤和結(jié)締組織病和嚴(yán)重肝腎功能不全；應(yīng)用炎性反應(yīng)抑制藥物如非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇類藥物等。本項(xiàng)目符合人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均詳細(xì)詢問病史，并記錄年齡、吸煙史，測(cè)身高、體重、血壓，常規(guī)檢查心電圖、X線胸片；冠狀動(dòng)脈介入前空腹12 h抽取4 ml靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血糖等指標(biāo)；所有患者均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的介入手術(shù)醫(yī)師在相同的診療環(huán)境下進(jìn)行治療，靶血管植入雷帕霉素藥物支架（微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司），靶血管術(shù)后無(wú)殘余狹窄；術(shù)后均按冠心病Ⅱ級(jí)預(yù)防方案治療，包括雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他?。┑龋恍g(shù)后通過門診、電話隨訪或家訪，心血管相關(guān)事件如死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦缺血中風(fēng)等。術(shù)后1年行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查，介入治療血管狹窄＞50%判定為再狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo) 見表1。

3　 討論

PCI是冠狀動(dòng)脈閉塞以及冠狀動(dòng)脈顯著狹窄患者的有效治療方案，使大量的冠心病患者獲益。介入術(shù)后發(fā)生的再狹窄嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，仍然是臨床上需要面對(duì)的問題［4］。盡管藥物支架的使用、規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板和強(qiáng)化他汀治療，仍有許多患者在植入支架1年內(nèi)因再狹窄而需要再次接受介入治療，有效提高再狹窄的早期診斷水平顯得尤為重要。臨床上再狹窄的診斷主要依靠影像學(xué)檢查包括冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈CTA，但影像學(xué)檢查費(fèi)用較高，同時(shí)對(duì)人體具有一定的傷害。

目前的研究普遍認(rèn)為，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的起始和進(jìn)展中起重要的作用［1］，通過檢測(cè)炎癥標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)再狹窄極具潛力。Lp-PLA2是一種由炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞合成分泌的酶，受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，在人體循環(huán)中以脂蛋白結(jié)合顆粒的形式存在，2/3與低密度脂蛋白結(jié)合，其余與高密度和極低密度脂蛋白結(jié)合［5］。Lp-PLA2與血管炎癥有高度的敏感性和特異性，其能夠水解氧化低密度脂蛋白，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化部位產(chǎn)生大量的溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸等水解產(chǎn)物，引起單核細(xì)胞趨化，內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞粘附因子、血小板源性生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生［6］。一些流行病學(xué)的研究和薈萃分析也一致表明Lp-PLA2水平升高增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2被公認(rèn)為是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要預(yù)測(cè)因子。由于Lp-PLA2顯著和明確的參與動(dòng)脈粥樣硬化以及冠心病的進(jìn)展，Lp-PLA2明顯影響炎癥細(xì)胞的聚集，促進(jìn)血小板的激活和聚集，損害血管內(nèi)皮功能以及增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，因此作者推測(cè)，Lp-PLA2水平的升高可導(dǎo)致再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，Lp-PLA2是否參與再狹窄的發(fā)生發(fā)展目前仍存在較大爭(zhēng)議。Aderson等［8］研究顯示，Lp-PLA2水平升高是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后＜6個(gè)月再狹窄發(fā)生也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；但Moldoveanu等［9］研究則表明Lp-PLA2水平的升高與再狹窄的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。本資料結(jié)果顯示，通過在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前檢測(cè)冠狀動(dòng)脈介入患者Lp-PLA2的水平，可有效預(yù)測(cè)再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，PCI是治療冠心病的一項(xiàng)主要手段，但再狹窄嚴(yán)重影響介入的治療效果，早期診斷再狹窄對(duì)改善患者的預(yù)后非常關(guān)鍵，而目前依靠影像學(xué)檢查診斷再狹窄不適合作為常規(guī)檢查。本資料顯示Lp-PLA2水平的異常參與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展，可望為早期診斷再狹窄提供理論依據(jù)。

1 Madjid M，Willerson JT.Inflammatory markers in coronary heart disease. Br Med Bull，2011，100：23～38.

2 Jenny NS， Solomon C， Cushman M， et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of cardiovascular disease in older adults：result from the Cardiovascular Health Study.Atherosclerosis， 2010， 209：528～532.

3 Thompson A，Gao P，Orfei L，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease，stroke，and mortality：collaborative analysis of 32 prospective studies.Lancet， 2010，375：1536～1544.

4 Massberg S，Byrne RA，Kastrati，et al.Polymer-free sirolimus- and probucol-eluting versus new generation zotarolimus-eluting stents in coronary artery disease：the Intracoronary Stenting and Angiopraphic Results：Test Efficacy of Sirolimus- and Probucol- Eluting versus Zotarolimus-eluting Stents（ISAR-TEST 5）trial.Cirlulation，2011，124（5）： 624～632.

5 Katan M，Moon YP，Paik MC，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 is associated with atherosclerotic stroke risk：the northern Manhattan. Plos One，2014，9（1）：e83393.

6 何建新，徐丹蘋.磷脂酶A2及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）：1170～1171.

7 Thompson A，Gao P，Orfei L，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease，stroke，and mortality：collaborative analysis of 32 prospective studies.Lancet，2010，375：1536～1544.

8 Aderson JL.Lipoprotein-associated phospholipase A2：an independent predictor of coronary artery disease events in primary and secondary prevention.Am J Cardiol，2008，101（12A）：23～33.

9 Moldoveanu E，Mut-Vitcu B，Tanaseanu GR，et al.Low basal levels of circulating adiponectin in patients undergoing coronary stenting predict in-stent restenosis，independently of basal levels of inflammatory markers：lipoprotein-associated phospholipase A2，and myeloperoxidase. Clin Biochem 2008，41：1429～1433.

Objective To explore the value of lipoprotein associated phospholipase A2（Lp-PLA2）to predict restenosis after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods 200 PCI patients were enrolled in this study，and divided into observation group（n=119，Lp-PLA2≥200ng/mL） and control group（n=81，Lp-PLA2＜200ng/mL） according to the Lp-PLA2 level before operation.All patients were given medicines based on secondary prevention of coronary artery disease and follow-up regularly，observe restenosis cases and major cardiovascular events between two groups.Results The Lp-PLA2 level of the observation group was significantly higher（278.6±68.3 vs 178.2±36.8）ng/mL，with a significant difference（P＜0.05）.After one year follow-up，compared with the control group，the total restenosis，death，nonfatal myocardial infarction and nonfatal stroke were higher［（9.24%vs6.17%），（5.88%vs3.70%），（4.20%vs2.47%），（5.04%vs3.70%）］，there were signifi cant differences（P＜0.05）. Conclusion The increase of Lp-PLA2 indicates the increased risk of restenosis and major cardiovascular events，preoperative testing Lp-PLA2 have predictive value.

Lipoprotein associated phospholipase A2 Restenosis Percutaneous coronary intervention

523326 廣東省東莞市第三人民醫(yī)院
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表1 觀察組和對(duì)照組臨床指標(biāo)比較（±s）

觀察組（n=119）對(duì)照組（n=81）P值年齡（歲）59.2±7.160.1±6.8＞0.05性別（男/女）67/5244/37＞0.05高血壓（n）75/4451/30＞0.05體重指數(shù)（kg/m2）24.2±3.323.8±2.8＞0.05空腹血糖（mmol/L）5.35±0.625.10±0.76＞0.05 TC（mmol/L）5.13±0.864.97±0.92＞0.05 TG（mmol/L）2.12±1.282.18±1.40＞0.05 HDL-C（mmol/L）1.29±0.271.33±0.25＞0.05 LDL-C（mmol/L）2.87±0.682.69±0.73＞0.05 Lp-PLA2（ng/ml） 278.6±68.3178.2±36.8＜0.05

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較［n（%）］

觀察組（n=119）對(duì)照組（n=81）P值死亡7（5.88）3（3.70）＜0.05非致死性心肌梗死5（4.20）2（2.47）＜0.05非致死性腦卒中6（5.04）3（3.70）＜0.05再狹窄11（9.24）5（6.17）＜0.05