肺原位腺癌的MSCT征象分析與病理分級的相關性研究

張坤 張鐵英★ 王梅 嚴金崗

肺原位腺癌的MSCT征象分析與病理分級的相關性研究

張坤 張鐵英★ 王梅 嚴金崗

目的 探討原位腺癌（AIS）多層螺旋CT（MSCT）的特征性表現，旨在提高臨床診斷的準確率，減少誤診。方法 回顧性分析經手術病理檢查證實的56例（58個病灶）AIS患者的臨床資料，探討其特征性表現及與病理分級的相關性。 結果 MSCT征象大體形態（部位、大小、形態）、內部結構（密度、空泡征）、周圍改變（CT血管征、胸膜凹陷征）具有一定的特點，并與其病理有相關性。 結論 AIS的大小、形態、密度、空泡征及CT血管征對MSCT診斷和鑒別診斷具有重要的指導價值，可以用于初步評估病理的分化程度。

肺原位腺癌 后處理技術 體層攝影術 X線計算機

國際肺癌研究學會（IASLC）2011版肺腺癌分類新標準中指出不再使用細支氣管肺泡癌（BAC）和混合腺癌的名稱，而以原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）代之，且國際肺癌研究協會認為二者從病理組織學角度分析，是同一種疾病的不同發展階段。以鱗屑樣伏壁式生長方式為主的AIS已經占據肺癌總發病數的較大比例。作者應用64排螺旋CT薄層掃描，結合多種后處理技術（MPR、MIP及VR），對 56 例AIS 的MSCT表現進行觀察，并結合病理形態比較分析，探討影像特征。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2011年12月至2014年1月本院經手術病理證實、臨床影像資料齊全的AIS患者56例（58個病灶），男19例，女37例；年齡33～79歲，平均年齡57歲。臨床表現為發熱 13例、咳嗽5例、咳白色黏液痰11例、無癥狀27例。58個病灶部位：右上肺27個、左上肺8個、右中下肺11個、左下肺12個。

1.2 儀器與方法 采用日本東芝公司生產的Aquilion 64排螺旋CT機。掃描參數：管電壓120kV，管電流110mA。受檢者仰臥于掃描床，掃描基線垂直人體縱軸，掃描范圍：患者深吸氣末屏氣從胸腔入口平面至膈頂平面。使用雙筒高壓注射器經右肘靜脈以1.5ml/kg體質量團注非離子型對比劑歐乃派克（300mgI/ml），注射速率3.5ml/s，掃描延遲時間12s。窗寬350HU、窗位40HU。

1.3 圖像處理 對病灶以最小層厚0.5mm、間隔0.25mm的肺窗靶重建，并把原始容積數據傳至Vitrea圖像后處理工作站，利用重建軟件對病灶進行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）后處理。由2名高年資影像醫師采用雙盲法，在肺窗及縱隔窗以最佳方位主要觀察并記錄病灶大體形態（部位、大小、形態）、內部結構（密度、空泡征）、周圍改變（CT血管集束征、胸膜凹陷征），最后進行分析評價，意見一致為準。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件。對各種后處理圖像的評價結果，病灶部位、密度分型、血管征的相關血管數目及類型，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　 結果

2.1 病灶部位 58個病灶位于右肺上葉27個、中葉6個、下葉5個、左肺上葉8個、左肺下葉12個；其中16個位于右肺上葉尖段，6個位于左肺上葉尖后段。

2.2 病灶大小及形態 58個病灶大小范圍0.3～1.5cm，平均值為0.88cm，其中19個病灶直徑≤5mm；病灶形態圓形25個、類圓形29個、不規則形2個、斑片狀2個；44個病灶邊緣光整無分葉、14個病灶有淺分葉。

2.3 病灶內部結構 （1）密度：純磨玻璃密度影42個，實性結節影6個，混合性磨玻璃密度影10個（見圖1、2）。（2）空泡征：病灶內部可見空泡征17個、無空泡征41個。（3）細支氣管征：有細支氣管征病灶3個、無細支氣管征病灶55個。

圖1 右肺上葉見小結節狀純磨玻璃密度影（白箭頭所指），約4.5X4.7mm大小

圖2 （與圖1為同一病灶）矢狀位見病灶呈純磨玻璃密度結節（白箭頭所指）

2.4 病灶周圍改變 （1）病灶與血管關系，分為四型，Ⅰ型：血管于病灶邊緣被截斷，一支或多支末端呈杵狀增粗19個。Ⅱ型：血管于病灶邊緣被截斷，末端不呈杵狀增粗 2個。Ⅲ型：血管延伸進入或穿過病灶內24個。Ⅳ型：血管緊貼病灶邊緣走行或受壓呈弧形改變13 個。（2）病灶與胸膜的關系：58個病灶，其中9個可見胸膜牽拉征、49個無胸膜無牽拉。

2.5 病灶病理分級 58個病灶，其中高分化27個、中分化20個、低分化11個。

3　 討論

AIS是指局限性，腫瘤細胞沿著肺泡壁呈鱗屑樣生長，無間質、血管或胸膜浸潤的小腺癌（≤3cm）［1］（見圖3）。本組58個病灶多見于兩肺上葉，尤其是右肺上葉尖段是AIS最常見的好發部位，提示在日常工作中注意觀察這兩個部位以減少漏診。58個病灶平均直徑約0.88cm，直徑≤5mm的病灶19個，病灶形態多為圓形、類圓形54個，不規則形和斑片狀各2個。對應病理分析結果，作者發現病灶越小，形態多為圓形或類圓形，邊界清且光滑，其病理分化程度越高，相反病灶越大，形態不規則，則分化程度越低。Jiang BH［2］等報道CT值大小在鑒別診斷AAH或AIS中有很大價值。腫瘤直徑越大表明其生長過程可能較長，浸潤度可能也會變得越大。Fleischner學會提出，最大徑≤5mm純磨玻璃結節應采取比較保守方案，不建議過度干預［3］。這與本資料結果相符。

圖3 術后病理見腫瘤細胞沿著肺泡壁呈鱗屑樣生長，無間質、血管及胸膜浸潤，病理診斷：原位腺癌

AIS無論分化高低均可見腺樣結構，分化高的AIS，癌組織呈管狀、大小不等，有單層或復層立方狀、柱狀上皮細胞構成，分化低的AIS，常見實性癌巢，腺管狀或腺泡樣結構極罕見。而AIS在由高分化發展到低分化的過程中，由于腫瘤細胞的數量和質量發生一系列變化，就形成MSCT檢查表現的多樣性，大小從0.3～1.5cm，密度由純磨玻璃密度-混合磨玻璃密度-實性結節。本組高分化病灶組中純磨玻璃密度占74%（20/27），≤5mm占70%（19/27），直徑中分化組中純磨玻璃密度22.2%（6/27），伴發純磨玻璃密度的AIS其分化程度高于非純磨玻璃的AIS，差異有統計學意義（P＜0.05）。純磨玻璃密度伴發空泡征11例（11/17），非純磨玻璃密度伴發空泡征6例（6/11）。有文獻［4］報道AIS分化好者，可以看見腺腔樣或腺管狀結構形成，就是MSCT檢查表現的純磨玻璃密度，伴或不伴空泡征，分化低的AIS多表現為實性癌巢。本資料高分化AIS多為磨玻璃密度影，部分混合密度影，而在混合密度影中，作者發現當實性成分與磨玻璃成分分界越清，病灶分化程度越好，惡性生物學行為越低，這與上述文獻觀點基本一致。

張鐵英等［5］指出CT血管征在肺微小結節的診斷和鑒別診斷中有較高的價值，血管征Ⅰ型和Ⅲ型多考慮惡性，Ⅱ型和Ⅳ型需要結合其他征象進行診斷。本資料中CT血管征表現為Ⅰ型和Ⅲ型總計74.14% （43/58），Ⅱ型和Ⅳ型總計25.86%（15/58），這與文獻報道一致，表明血管征在AIS中有比較重要的診斷價值。本資料中胸膜凹陷征在AIS中出現的比例15.51% （15/58），臧建等［6］也報道胸膜凹陷征對評價腫瘤的惡性程度較小。

綜上所述，病灶的大小、形態、密度、空泡征及CT血管征對MSCT診斷和鑒別診斷AIS具有重要的指導價值，甚至可以用于病理分化程度的初步評估。

1 Travis WD， Brambilla E， Noguchi M. International association for the study of lung cancer/ american thoracic society/ european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma， 2011.

2 Jiang BH， Wang JC， Jia P ，et al. The Value of CT Attenuation in Distinguishing Atypical Adenomtous Hyperplasia from Adenocarcinoma in Situ . China Lung Cancer ，2013，16（11）：579～583.

3 Naidichdp，Bankier AA，Macmahonh，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：a statement from the Fleischner Society .Radiology，2013，266（1）：304～317.

4 Nishino R， Akata S， Saito K， et al， The ratio of the maximum high attenuation area dimension to the maximum tumor dimension may be an index of the presence of lymph node metastasis in lung adenocarcinomas 3 cm or smaller on high-resolution computed tomography. J Thorac Oncol，2007，2（1）：29～33.

5 張鐵英，嚴金剛，周海偉，等.CT血管征在肺微小結節定性診斷中的價值.放射學實踐，2012，27（11）：1201～1203.

6 臧建，肖勇，齊天偉，等.周圍型肺腺癌CT征象在評估期病理學分級中價值的初探.中國CT和MRI初探，2009，3：33～35.

Objective To evaluate multislice spiral CT AIS （MSCT） features，in order to improve the accuracy of clinical diagnosis，reduce misdiagnosis. Methods A retrospective analysis of 56 cases confi rmed by pathology after operation （58 lesions） MSCT and pathological data of patients with AIS，the correlation for the relative characteristic fi ndings and pathological grading. Results The MSCT 56 AIS in gross morphology （position，size，shape，internal structure （density），vacuole sign change （CT），peripheral vascular sign，pleural indentation sign） has certain characteristics，and its pathologic correlation. Conclusion AIS has important value in diagnosis and differential diagnosis of MSCT in size，shape，density，vacuole sign and CT vascular syndrome ，and can be used for preliminary assessment of pathological differentiation.

Adenocarcinoma in situ After treatment technology Tomography X-ray computed

浙江省舟山市科技局項目（2011C12042）

316000 浙江省舟山市中醫骨傷醫院放射科（張坤）316000 浙江省舟山市舟山醫院放射科（張鐵英 王梅嚴金剛）
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