腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術臨床療效對比的Meta分析

王政強賴大年

腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術臨床療效對比的Meta分析

王政強①賴大年①

【摘要】目的：系統評價腔鏡下甲狀腺切除術與開放性手術的有效性和安全性。方法：采用Cochrane系統評價方法，用計算機檢索1999-2015年PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文期刊全文數據庫（CNKI）和維普數據庫（VIP）中腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放性手術臨床療效對比的對照研究，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入11個臨床研究（總計1326例甲狀腺疾病患者），Meta分析結果顯示，與開放性手術相比，腔鏡下甲狀腺切除術未能縮短手術時間（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），未能減少手術引流量（WMD=6.10，95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），但能明顯減少術中出血量（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P＜0.000 01），縮短術后恢復時間（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），減少術后并發癥的發生（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53，P＜0.000 01）。結論：腔鏡下甲狀腺手術臨床療效較傳統開放性手術相比，具有術中出血少，術后恢復快及并發癥發生率低等優勢。因本研究納入的病例均為非隨機的對照試驗，且質量不高，具有一定的局限性，因此上述結論尚需謹慎對待，有必要開展更多高質量、大樣本的隨機對照試驗研究對此問題進行深入研究。

【關鍵詞】腔鏡下甲狀腺手術； 開放性甲狀腺手術； Meta分析

First-author’s address：Chang’an Hospital of Xi’an，Xi’an 710018，China

近年來，甲狀腺疾病作為臨床常見病，其發病情況呈明顯上升趨勢，大多數患者需手術治療。而傳統的開放性甲狀腺切除術對患者的創傷性較大，術后恢復較慢，且影響美容［1］。隨著醫療技術的發展與進步，腔鏡下甲狀腺切除術被廣泛應用于臨床，與開放性手術相比，其術后恢復期短，對患者造成的痛苦小。本研究利用循證醫學的原理和方法，嚴格按照Cochrane系統評價的方法，全面檢索、篩選有關腔鏡下甲狀腺手術與開放性甲狀腺手術的隨機對照試驗，通過比較手術時間、術中出血、術后引流量、拔管時間及住院時間，客觀評價兩種手術在治療甲狀腺疾病中的有效性和安全性，為臨床醫生和患者選擇治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究類型 優先納入隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法。如未能找到相關的RCT，則納入非隨機的同期或回顧性對照試驗。所有納入研究例數 ≥10。

1.2 研究對象 診斷為良性甲狀腺結節性疾病（甲狀腺腺瘤、結節性腺腫、腺瘤或腺腫囊性變、 腺瘤或腺腫伴囊性變）、低度惡性的甲狀腺癌。

1.3 診斷標準 病史及體格檢查提示甲狀腺結節，經B超、計算機體層攝影術、核素掃描等影像學檢查以及細針穿刺細胞學檢查確診。

1.4 干預措施 試驗組：腔鏡下甲狀腺手術；對照組：開放性甲狀腺手術。

1.5 檢測指標 手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、住院時間、住院費用及美容滿意度。

1.6 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文期刊全文數據庫（CNKI）和維普數據庫（VIP），檢索時間為1999-2015年。中文檢索詞為“甲狀腺”、“腔鏡”、“開放手術”、“隨機對照”、及其同義詞；英文檢索 詞 為“thyroid”、“endoscope”、“open surgery”、“randomized clinical trials”。同時擴大檢索已納入文獻的參考文獻，手工檢索雜志、會議論文等資料。

1.7 文獻篩選和資料提取 兩位研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，排除不符文獻，對可能納入標準的文獻閱讀全文，并獲得相關信息。如有重復文獻，只納入最新及最全面的。如文獻的資料不全，則進一步與該文獻研究的作者聯系獲取相關資料，若最終未獲得相關數據，則剔除該文獻。最終確定所要納入的對照試驗，提取數據后進行交叉核對，通過分析討論決定。

1.8 文獻質量評價 根據Cochrane Handbook 5.1的質量評價標準對納入文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法以及其他偏移來源進行分析。

1.9 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，若是二分類變量，則采用比值比（OR）及95%可信區間（CI）為療效分析統計量，若是連續性變量則采用加權均數差值（WMD）；各納入研究結果采用 χ2值檢驗各研究間的異質性。當亞組內各研究之間的資料相似性充足時（I2＜50%，P＞0.1），應用固定效應模型合并分析；反之使用隨機效應模型。如各研究之間無臨床同質性時，分別進行描述。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初步篩選出83篇文獻，其中中文65篇，英文18篇。通過進一步地分析評價，最終納入11篇同期對照臨床試驗文獻［4-14］，共計1326例甲狀腺疾病患者，其中試驗組662例，對照組664例，且全部為中文。納入研究的一般情況，見表1。

2.2 療效評價

2.2.1 手術時間 11個研究報道了手術時間，各組研究間有統計學異質性（I2=98%，P＜0.000 01），但并未發現各文獻中存在明顯的臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），見圖1。

2.2.2 術后恢復時間 4個研究報道了手術后恢復時間，各組研究間有統計學異質性（I2=70%，P=0.02），但并未發現各文獻中存在明顯的臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），表明腔鏡下甲狀腺手術后恢復時間明顯少于開放性手術，見圖2。2.2.3 手術出血量 11個研究均報道了手術出血量情況，各組研究間有統計學異質性（I2=97%，P＜0.000 01），但并未發現各文獻中存在明顯的臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P＜0.000 01），表明腔鏡下甲狀腺手術出血量明顯少于開放性手術，見圖3。

2.2.4 手術引流量 8個研究報道了手術引流量情況，各組研究間有統計學異質性（I2=99%，P＜0.000 01），但并未發現各文獻中存在明顯的臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異無統計學意義（WMD=6.10，95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），見圖4。

2.2.5 術后并發癥 7個研究報道了手術引流量情況，各組研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.57），因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53， P＜0.000 01），表明腔鏡下甲狀腺手術的并發癥發生率明顯低于開放性手術，見圖5。

表1 納入研究的一般情況

圖1 試驗組和對照組在手術時間的Meta分析結果

圖2 試驗組和對照組在術后恢復時間的Meta分析結果

圖4 試驗組和對照組在引流量的Meta分析結果

圖5 試驗組和對照組在術后并發癥的Meta分析結果

3 討論

近年來，甲狀腺類疾病的發病率逐年上升，而手術治療作為其主要的治療方式。以往臨床最常采用的手術方式為傳統開放性甲狀腺手術，該手術療效確切，但手術創傷較大，術中容易出血，術后會在頸部留下6～8 cm的手術瘢痕，嚴重影響美觀，尤其是對年輕女性患者造成較大的傷害。而腔鏡甲狀腺切除術的出現，使其成為臨床研究的熱點。

本文納入11篇關于甲狀腺疾病患者進行腔鏡甲狀腺手術和開放性手術比較的臨床對照試驗，均為回顧性分析，但納入文獻質量尚可，因為外科手術的特點，所有研究均為采用雙盲法。本篇Meta分析通過對多中心試驗研究結果分析顯示：腔鏡甲狀腺切除術的手術時間略長于開放式手術，但無統計學意義，這可能是由于腔鏡手術較傳統手術更復雜，手術操作較多［15］；而在術后恢復時間、術中出血量及術后并發癥方面，腔鏡甲狀腺切除術均明顯優于開放性手術。

此外，由于醫療道德和倫理方面的原因，設計和實施腔鏡甲狀腺切除術癌的隨機對照試驗較為困難，因此本研究僅納入了11個非隨機對照試驗，且無大樣本的臨床研究。因此期待未來研究中，開展設計良好的大樣本隨機對照試驗，特別是多中心隨機對照試驗，標化手術方式，統計測量指標，這樣才能得到更為可靠地結論并用于指導臨床工作。

總之，腔鏡輔助下甲狀腺手術治療甲狀腺疾病較傳統開放性手術治療相比，不僅在美容方面效果好，而且具有術中出血少、術后恢復快、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣使用。

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①西安市長安醫院 陜西 西安 710018

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.031

收稿日期：（2015-11-12） （本文編輯：蔡元元）

通信作者：賴大年

A Meta Analysis of Clinical Effect Comparison of Endoscopic Thyroidectomy and Traditional Open Operation

WANG Zheng-qiang，LAI Da-nian.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：113-117

【Abstract】Objective：To evaluate the efficiency and safety of endoscopic and open surgical thyroidectomy in patients with thyroid diseases.Method：Data about controlled clinical tirals of comparing endoscopic thyroidectomy with open surgical thyroidectomy for thyroid diseases was retrieved from electronical databases of Pubmed，Embase，CBM，CNKI and VIP based on the method guidelines for systematic reviews of Cochrane from 1999 to 2015.RevMan 5.3 software was used for data analysis. Result：A total of 11 literatures （1326 cases for thyroid diseases） were selected. The Meta analysis showed that compared to open surgical thyroidectomy，the endoscopic thyroidectomy failed to shorten the operation time （WMD=9.99，95%CI：-3.98-23.95，P=0.16），reduced the intraoperative drainage（WMD=6.10，95%CI：-5.73-17.92，P=0.31），but could significantly reduce the intraoperative blood loss（WMD=-22.96，95%CI：-28.88--17.04，P＜0.000 01），shorten the postoperative recovery time（WMD=-0.62，95%CI：-0.98--0.26，P=0.0007），reduced the postoperative complications（OR=0.35，95%CI：0.24-0.53，P＜0.000 01）.Conclusion：Compared with traditional open surgery，clinical effect of endoscopic thyroidectomy have some advantages，such as less blood loss，shorter time of postoperative recovery，low rate of postoperative complications.However，the trails available for this systematic review are limited，so it should be further studied in the future due to lack of high-quality，multi-center and large-scale RCTs.

【Key words】Endoscopic thyroidectomy； Open surgical thyroidectomy； Meta analysis