人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折

楊衛斌+雷方亮

【摘要】 目的 探討人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折的療效。方法 13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 應用人工肱骨頭置換治療， 觀察其療效。結果 13例患者均定隨訪10～62個月， 術后關節半脫位1例， 肩袖撞擊癥1例。按Neer評分：優7例、良4例、可2例， 優良率為84.6%。結論 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折療效滿意， 手術時機、手術技巧、術后功能康復訓練等影響患者術后療效。

【關鍵詞】 人工肱骨頭置換；肱骨近端四部分骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.076

對于老年肱骨近端四部分骨折患者的治療， 重建肱骨較困難， 且常伴有肩關節周圍嚴重損傷， 治療不當易導致肩關節僵硬、功能喪失、骨不愈合和畸形愈合等并發癥發生。本院對13例肱骨近端四部分骨折老年患者采用人工肱骨頭置換治療， 取得較滿意的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年2月～2015年2月本院13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 其中男5例， 女8例；年齡63～78歲， 平均年齡（69.7±3.5）歲。2例伴肱骨頭劈裂， 均為外傷所致閉合性新鮮骨折。合并傷：肩袖部分撕裂4例， 臂叢神經不全損傷1例， 無危及生命的頭、胸腹臟器損傷病例。術前對合并的內科疾病予以對癥治療， 待病情穩定后手術， 手術時間為傷后2～14 d。

1. 2 手術方法 患者采取全身麻醉或高位臂叢神經阻滯麻醉， 取仰臥改良沙灘椅體位。采用三角肌與胸大肌間入路， 暴露肱骨近段骨折處， 確認大、小結節骨折碎片、肱二頭肌長頭、岡上肌和肩胛下肌肌腱等重要結構并加以保護。去除已粉碎的肱骨頭， 將分離的大小結節復位、鉆孔， 引入鋼絲或可吸收線備用， 清除關節周圍纖維瘢痕組織、破碎骨片和骨贅。修整肱骨殘端， 擴髓后置入試模假體， 試行復位， 以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 并依據患肢肘窩肱骨內外上髁平面， 結合結節間溝目測判斷假體后傾角。反復確認假體的高度和30°左右后傾角度無異常， 無肩峰下撞擊及脫位傾向后做好標記， 取出試模假體， 髓腔沖洗后， 置入試模同型號假體， 骨水泥固定。用鋼絲或可吸收線把大小結節連同肌瓣分別于假體翼縫合， 再與肱骨近段外側皮質重疊縫合， 并利用肱骨頭碎骨塊行空隙內植骨。術中即刻行肩關節屈伸、外展、外旋等被動活動， 確認肱骨頭假體在關節腔內對合良好、無卡壓及軟組織張力適中后， 完整縫合假體周圍軟組織， 加強其穩定性。4例合并肩袖撕裂者在原位用可吸收線修補， 仔細止血后放置負壓引流。

1. 3 術后處理 患肢肩肘吊帶固定于90°屈肘位， 并保持外旋中立位。2 d內拔除負壓引流管， 常規使用抗生素3～5 d， 積極治療合并傷、基礎疾病。術后第3天開始被動活動肩關節， 鼓勵肘、腕、手主動活動。第5天開始依據個體評估情況行肩關節主動、被動功能鍛煉， 前6周肩關節以被動活動為主， 鼓勵肘、腕、手主動活動， 第3周行鐘擺式鍛煉， 6周后行肩關節主動功能鍛煉。逐漸加大運動幅度， 3個月后開始肌肉強化訓練。

1. 4 療效判定標準 治療效果參照參考文獻[1]， 按Neer評分分為優、良、可。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

13例患者隨訪10～62個月。1例術后3周出現肩關節半脫位， 延長制動時間后逐漸恢復， 1例肩關節上舉疼痛導致肩袖撞擊癥， 其余11例日常生活能力恢復均較滿意， 無感染、假體骨折、假體松動等并發癥發生。按Neer評分：優7例、良4例、可2例， 優良率為84.6%。

3 討論

3. 1 術前評估、合并傷處理 本組均為老年患者， 合并有2～4種不同的內科疾病， 入院后不但要做好肩關節的影響學檢查， 常規行心肺功能、外周血管彩超及肝、腎、凝血功能等檢測， 還要充分了解患肢軟組織、血管、關節損傷情況及傷前生活能力， 對關節周圍損傷情況及預后有充分的預估、評判， 做好與患者及其家屬的溝通。同時積極對合并傷進行對癥治療， 在后期的手術和康復治療中高度重視并積極做好重建、修復。對合并骨質疏松、糖尿病、心腦血管病變、肺功能減退等導致術后并發癥形成的高危因素進行詳細評估， 積極治療， 保證手術耐受性。

3. 2 手術時機 老年肱骨近端四部分骨折多為高能量損傷， 常伴有肩關節周圍嚴重損傷， 加之老年人骨質疏松較重以及韌帶肌肉的退變， 不但肱骨頭關節面很難恢復， 并且肩關節旋轉諸肌也失去了附著點， 難以重建。此類骨折采用內固定術治療失敗率高， 而人工肱骨頭置換可在減輕或消除患者肩部疼痛的同時提供假體的即刻固定和較堅強的肩袖固定， 對關節面、關節功能重建和術后功能康復訓練創造有利條件[2]。由于骨折至手術時間間隔越長， 越易導致瘢痕形成、解剖紊亂， 造成手術中大小結節吸收或識別困難， 增加肩袖重建難度， 如一期勉強內固定后失敗， 二期再行人工肱骨頭置換將影響手術效果和肩關節功能的恢復[3]。但老年患者器官功能退化、生理儲備及代償能力降低， 還常合并有心血管、呼吸、內分泌等系統疾病， 導致其手術耐受性差、并發癥多、病死率高。所以手術時機要在積極做好內科疾病的調控和合并傷處理， 保證手術耐受性后盡快行一期人工肱骨頭置換手術。本組中骨折至手術時間為2～14 d， 而術后發生肩袖撞擊癥的1例即為傷后14 d進行手術的患者， 可能與手術時機有關。

3. 3 手術要點 本組術后并發關節半脫位1例， 除與自身術前合并臂叢神經不全損傷、導致三角肌松弛有關外， 更主要的是術中假體高度、后傾角放置不當及三角肌止點損傷等引起。肩袖撞擊癥1例則因結節間溝破壞嚴重， 術中大結節復位不理想， 骨片位置過高， 也與假體位置置入、肩袖修復有密切關系。因此手術操作技術也是影響療效的主要因素：①對合并的肩袖損傷盡可能給予復位和修復， 包括止點重建、斷裂修復、粘連松解等， 盡可能保證三角肌和肱二頭肌長頭腱的完整性。②可依據患肢肘窩肱骨內外上髁平面， 結合結節間溝目測判斷將假體以后傾角30°左右置入；以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 即試行將假體插入復位后牽引上肢， 在肱二頭肌長頭肌腱保持適當張力下， 關節盂與假體頭留0.5～1.0 cm間隙為宜[4]， 合并腋神經損傷者， 因三角肌松弛， 為防止關節脫位可將假體增高1～2 cm。③大、小結節的精確復位和牢固固定是人工肱骨頭置換術后肩關節功能恢復的關鍵， 大結節骨片要位于假體頂點以下， 以免術后肩袖撞擊癥發生[5]。④術中精細操作， 對攣縮的軟組織徹底松解， 同時要避免不必要的廣泛剝離和損傷， 徹底止血， 保持引流通暢， 防止傷口積血、感染。

3. 4 康復訓練 術后康復訓練要根據患者合并傷、基礎疾病及手術治療情況進行評估、指導， 高度重視術后肩關節周圍軟組織損傷的治療。在保證肩關節穩定的前提下， 術后早期活動， 能防止關節粘連、減少肌肉萎縮、提高關節活動度、加強肌肉力量。對于術中大小結節和肩袖修復完整的患者， 重建的人工肩關節已成為一個基本穩定的關節， 可盡早進行被動和主動功能鍛煉， 減少制動時間。對于肩袖損傷嚴重、重建不理想及合并神經損傷患者， 要防止活動過度引起肩袖再次損傷及關節脫位發生， 要適當延長制動時間， 并持續做好超過1年的全程督導訓練。

參考文獻

[1] 董培建， 肖魯偉.人工關節置換術并發癥防治及術后康復.北京：人民衛生出版社， 2007：10-15.

[2] 董瑋， 常敏， 吳繼昆， 等.人工半肩關節置換治療老年肱骨近端嚴重粉碎性骨折.中國骨與關節損傷雜志， 2009， 24（5）：418-419.

[3] 季衛平， 李浩， 黃自強， 等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折.臨床骨科雜志， 2012， 15（3）：290-291.

[4] 戴斌， 許建安， 呂錦瑜， 等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折.中國骨與關節損傷雜志， 2009， 24（5）：438-439.

[5] 于沈敏， 蔡兵， 張鵬翼， 等.肱骨近端四部分骨折假體置換術中結節復位程度對肩關節力學平衡的影響.臨床骨科雜志， 2009， 12（1）：72-75.

[收稿日期：2016-06-09]